What is erythema nodosum, including its definition, epidemiology, etiology, pathophysiology, clinical manifestations, diagnosis, treatment, complications, and prognosis?

Eritema Nodoso: Revisión Detallada

El eritema nodoso es la forma más común de paniculitis, caracterizada por nódulos subcutáneos dolorosos, eritematosos y bilaterales, principalmente en la región pretibial, cuyo manejo debe enfocarse en identificar y tratar la causa subyacente, con AINEs como primera línea de tratamiento sintomático. 1

Definición

El eritema nodoso es una reacción cutánea inflamatoria que se manifiesta como nódulos subcutáneos dolorosos, eritematosos y elevados, típicamente localizados en las caras anteriores de las extremidades inferiores, especialmente en las regiones pretibiales. Es la forma más común de paniculitis y representa una respuesta inflamatoria a diversos estímulos antigénicos. 1, 2

Epidemiología

• Predomina en mujeres, especialmente entre la menarquia y la menopausia 1, 3
• Puede presentarse a cualquier edad, pero es más frecuente en adultos jóvenes
• La incidencia varía según la población estudiada y las enfermedades asociadas prevalentes en cada región

Etiología

Las causas más comunes incluyen:

• Infecciones:

  • Infecciones estreptocócicas (causa identificable más frecuente) 3, 4
  • Tuberculosis primaria
  • Infecciones fúngicas profundas

• Enfermedades sistémicas:

  • Sarcoidosis
  • Enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa) 1
  • Síndrome de Behçet
  • Enfermedades reumatológicas

• Medicamentos:

  • Anticonceptivos orales
  • Ciertos antibióticos
  • Vacunas (raramente reportado con vacunas COVID-19) 5

• Otros:

  • Embarazo 4
  • Neoplasias
  • Idiopático (30-50% de los casos)

Fisiopatología

El eritema nodoso representa una respuesta de hipersensibilidad tipo IV retardada a diversos antígenos. Se caracteriza por una inflamación de los septos entre los lóbulos de grasa subcutánea (paniculitis septal) sin vasculitis. Un hallazgo histopatológico característico es la presencia de granulomas radiales de Miescher, que consisten en agregaciones nodulares de pequeños histiocitos dispuestos radialmente alrededor de una hendidura central. 2, 3

Manifestaciones Clínicas

• Lesiones cutáneas:

  • Aparición súbita de nódulos eritematosos, dolorosos y calientes
  • Tamaño variable (1-5 cm de diámetro)
  • Distribución bilateral y simétrica, principalmente en región pretibial
  • Evolución cromática: rojo brillante inicial, luego rojo lívido o púrpura, y finalmente amarillento o verdoso (similar a un hematoma)
  • No ulceran y sanan sin atrofia ni cicatrices 1, 2

• Síntomas sistémicos:

  • Artralgias (especialmente en tobillos)
  • Fatiga
  • Fiebre
  • Malestar general

Diagnóstico

El diagnóstico es principalmente clínico, basado en la apariencia característica de las lesiones. 1

Evaluación diagnóstica recomendada:

• Hemograma completo con diferencial
• Velocidad de sedimentación globular y/o proteína C reactiva
• Pruebas para infección estreptocócica (cultivo faríngeo, prueba rápida de antígeno, título de antiestreptolisina-O)
• Radiografía de tórax (para descartar tuberculosis o sarcoidosis)
• Biopsia cutánea en casos atípicos 1, 3

Diagnóstico diferencial:

• Celulitis
• Picaduras de insectos infectadas
• Traumatismos menores
• Otras formas de paniculitis
• Tromboflebitis

Tratamiento

El tratamiento debe dirigirse a la causa subyacente, si se identifica. 1, 2

Medidas generales:

• Reposo y elevación de las extremidades afectadas
• Medias de compresión para reducir el edema
• Evitar estar de pie o sentado por períodos prolongados

Tratamiento farmacológico:

1. Primera línea: AINEs para manejo sintomático (2-12 semanas según resolución clínica)

   • Ácido acetilsalicílico
   • Ibuprofeno
   • Naproxeno
   • Indometacina 1, 3

2. Segunda línea: Colchicina (especialmente efectiva en casos recurrentes y cuando se asocia a enfermedad de Behçet o enfermedad inflamatoria intestinal) 1

3. Casos severos o refractarios:

   • Corticosteroides sistémicos (cursos breves para minimizar efectos secundarios)
   • Inmunomoduladores (azatioprina, antagonistas del TNF-α) para casos resistentes o recaídas frecuentes 1

4. Tratamiento de la causa subyacente:

   • Antibióticos para infecciones estreptocócicas (amoxicilina, penicilina) 4
   • Tratamiento específico para otras causas identificadas

Complicaciones

• Generalmente autolimitado sin complicaciones graves
• Posibilidad de recurrencia, especialmente si no se trata la causa subyacente
• Dolor crónico en casos persistentes

Pronóstico

• Excelente en la mayoría de los casos
• Los nódulos suelen resolverse espontáneamente en 2-8 semanas sin atrofia ni cicatrices
• El pronóstico depende principalmente de la enfermedad subyacente
• Pueden ocurrir recaídas, especialmente si no se identifica o trata adecuadamente la causa subyacente 1

Puntos clave para recordar:

• El diagnóstico erróneo es común en entornos de emergencia, confundiéndose con celulitis u otras condiciones 1
• Nunca se observa ulceración en el eritema nodoso verdadero 2
• Es fundamental descartar enfermedades sistémicas subyacentes antes de diagnosticar eritema nodoso idiopático 3, 6
• El seguimiento regular es necesario para evaluar la respuesta al tratamiento y monitorear posibles recurrencias 1