O que é Eritema Nodoso
O eritema nodoso (EN) é uma forma de paniculite caracterizada por nódulos subcutâneos elevados, dolorosos, vermelhos ou violáceos, de 1 a 5 cm de diâmetro, que afetam tipicamente as superfícies extensoras das extremidades, particularmente as áreas tibiais anteriores. 1
Características Clínicas Diagnósticas
O EN apresenta-se com características distintivas que permitem o diagnóstico clínico na maioria dos casos:
- Aparência dos nódulos: Lesões elevadas, sensíveis ao toque, de coloração vermelha ou violácea, medindo 1-5 cm de diâmetro 1
- Localização típica: Predominantemente nas superfícies extensoras das extremidades, especialmente na região anterior das pernas (área pré-tibial) 1
- Evolução das lesões: Inicialmente vermelho brilhante, evoluindo para vermelho-arroxeado e finalmente amarelado ou esverdeado, semelhante a um hematoma profundo 2
- Sintomas sistêmicos associados: Frequentemente acompanhado de artralgia (64% dos casos), fadiga, febre baixa (60%), mal-estar (67%) e artrite (31%) 1, 3
Diagnóstico
O diagnóstico é feito primariamente com base clínica, considerando as características típicas das lesões; biópsia não é geralmente necessária, exceto em casos atípicos. 1, 4
Quando realizada, a histologia revela:
- Paniculite septal focal não específica 1
- Espessamento dos septos do tecido adiposo subcutâneo com infiltrado inflamatório 2
- Ausência de vasculite 2
- Presença de granulomas radiais de Miescher (agregações nodulares de histiócitos dispostos radialmente) 2
Epidemiologia e Patogênese
- Prevalência: Em pacientes com doença inflamatória intestinal (DII), varia de 4,2% a 7,5%, sendo mais comum na doença de Crohn do que na colite ulcerativa 1
- Predileção por sexo: Mais frequente em mulheres, especialmente entre a menarca e a menopausa 5
- Mecanismo: Representa uma reação de hipersensibilidade tipo IV a diversos estímulos antigênicos 1, 6
Etiologia
O EN pode ser idiopático (aproximadamente 50% dos casos) ou associado a diversas condições 3:
- Infecções: Faringite estreptocócica (causa identificável mais comum), tuberculose primária, infecções fúngicas profundas 6, 7
- Doenças inflamatórias: Sarcoidose, doença de Behçet, doença inflamatória intestinal 6, 7
- Medicamentos: Contraceptivos orais, antibióticos (sulfonamidas, haletos) 6, 3
- Gravidez 5, 3
- Neoplasias 6
Diagnóstico Diferencial
É crucial distinguir o EN de outras condições:
- Doença de Crohn metastática: Pode aparecer como nódulos solitários ou múltiplos, placas, úlceras ou pápulas perifoliculares violáceas, com granulomas não caseosos na histologia 1
- Pioderma gangrenoso: Inicia como pústulas que evoluem para úlceras profundas com bordas violáceas 1
Relação com Atividade de Doença
Quando associado à doença inflamatória intestinal, o EN geralmente ocorre durante períodos de atividade da doença, embora nem sempre correlacione com a gravidade. 1, 4
História Natural
- Curso clínico: Geralmente autolimitado, com resolução espontânea em algumas semanas 2
- Características das lesões: Nunca ulceram e curam sem atrofia ou cicatrizes 1, 2
- Recorrência: Pode ocorrer em casos de recidivas frequentes da doença subjacente 4
Armadilhas Comuns a Evitar
- Não negligenciar a investigação de doença subjacente: Embora o EN seja frequentemente idiopático, é imperativo excluir causas sistêmicas antes de diagnosticar EN primário 7
- Não usar corticosteroides sistêmicos antes de excluir infecção: Especialmente tuberculose ou infecções estreptocócicas, que podem ser disseminadas com imunossupressão 2, 3
- Não assumir que lesões bilaterais simétricas excluem outras causas: A distribuição bilateral é típica do EN, mas a investigação etiológica permanece necessária 2