How long should antiepileptic therapy be continued in patients with acute symptomatic seizures due to intracerebral hemorrhage following head trauma?

Dauer der antiepileptischen Therapie bei akut symptomatischem Anfall im Rahmen einer intracerebralen Blutung nach Schädel-Hirn-Trauma

Bei akut symptomatischen Anfällen nach intracerebraler Blutung bei Schädel-Hirn-Trauma wird keine längerfristige antiepileptische Therapie empfohlen, sondern nur eine kurzzeitige Behandlung (≤ 7 Tage) bei nachgewiesenen Anfällen. 1, 2

Evidenzbasierte Empfehlungen zur Anfallsbehandlung

Akute Anfälle vs. Prophylaxe

• Die prophylaktische Gabe von Antiepileptika bei Patienten mit intracerebraler Blutung wird nicht empfohlen 1
• Bei nachgewiesenen klinischen oder elektroenzephalographischen Anfällen ist eine kurzzeitige Behandlung (≤ 7 Tage) angezeigt 2
• Die Inzidenz von Anfällen nach intracerebraler Blutung liegt bei etwa 6-15%, wobei die meisten in den ersten 72 Stunden auftreten 3
• Mit kontinuierlichem EEG können subklinische oder nicht-konvulsive Anfälle bei bis zu 30% der Patienten nachgewiesen werden 3

Medikamentenwahl

• Falls eine antiepileptische Therapie notwendig ist, sollte Levetiracetam gegenüber Phenytoin bevorzugt werden 2
• Phenytoin wurde mit mehr Fieber und schlechteren Outcomes nach intracerebraler Blutung in Verbindung gebracht 4
• Levetiracetam zeigt eine ähnliche Wirksamkeit wie Valproat bei der Kontrolle von Anfällen mit weniger Nebenwirkungen 5

Dauer der Therapie

• Bei Patienten mit akut symptomatischen Anfällen sollte die antiepileptische Therapie kurz gehalten werden (≤ 7 Tage) 2
• Eine längere Therapie (> 7 Tage) hat keinen nachgewiesenen Nutzen und kann mit mehr unerwünschten Ereignissen verbunden sein 2
• Die Fortsetzung der antiepileptischen Therapie nach der Entlassung sollte vermieden werden, wenn keine klare Indikation vorliegt 6

Risikofaktoren für Anfälle nach intracerebraler Blutung

Folgende Faktoren erhöhen das Risiko für Anfälle und könnten eine engmaschigere Überwachung rechtfertigen:

• Kortikale Lokalisation der Blutung
• Vorhandensein einer intraventrikulären Blutung
• Größeres Blutungsvolumen
• Anamnese von Alkoholmissbrauch 3
• Kraniektomie 1

Monitoring und Diagnostik

• Bei Patienten mit verändertem Bewusstseinszustand, der nicht im Verhältnis zum Ausmaß der Hirnverletzung steht, sollte ein kontinuierliches EEG für mindestens 24-48 Stunden durchgeführt werden 1, 5
• Elektroenzephalographische Anfälle können bei 28% der Patienten erst nach mindestens 24 Stunden kontinuierlicher Überwachung erkannt werden 1
• Bei komatösen Patienten benötigen 36% eine kontinuierliche EEG-Überwachung für >24 Stunden, um den ersten Anfall zu erkennen 1

Wichtige Hinweise zur klinischen Praxis

• Frühe Anfälle (innerhalb von 7 Tagen nach dem Ereignis) wurden nicht mit einem schlechteren neurologischen Outcome oder erhöhter Mortalität in Verbindung gebracht 1
• Retrospektive Daten deuten darauf hin, dass die prophylaktische Anwendung von Antiepileptika mit einem schlechteren Outcome verbunden sein könnte 1
• Die Behandlung sollte auf nachgewiesene klinische oder elektroenzephalographische Anfälle beschränkt werden, nicht auf prophylaktische Gabe 1
• Risikoscores wie der CAVE-Score können verwendet werden, um das Risiko für späte Anfälle (>7 Tage nach intracerebraler Blutung) einzuschätzen, sollten jedoch nicht zur Steuerung der Fortsetzung von Antiepileptika verwendet werden 1

Die aktuelle Evidenz unterstützt somit eine kurzzeitige antiepileptische Therapie (≤ 7 Tage) bei nachgewiesenen Anfällen, aber keine längerfristige prophylaktische Behandlung bei Patienten mit intracerebraler Blutung nach Schädel-Hirn-Trauma.