Gestione della terapia per paziente anziana con demenza, delirio di nocumento, ansia e infarti sottocorticali
Per una paziente anziana con demenza, delirio di nocumento, ansia significativa e infarti sottocorticali, si raccomanda di ridurre la dose di risperidone a 0,25-0,5 mg al giorno (2-4 gocce) e considerare l'aggiunta di un inibitore della colinesterasi come la rivastigmina, mantenendo la cardioaspirina e riducendo gradualmente il clonazepam (Rivotril).
Valutazione della terapia attuale
La paziente ottantenne presenta:
- Demenza con infarti sottocorticali (probabile demenza vascolare)
- Delirio di nocumento
- Ansia significativa in aumento
- Terapia attuale: cardioaspirina, Rivotril (clonazepam) e risperidone 5 gocce
Modifiche raccomandate alla terapia
1. Risperidone
- Dose attuale: 5 gocce (circa 0,5-0,625 mg)
- Raccomandazione: Ridurre la dose a 0,25-0,5 mg al giorno (2-4 gocce)
- Motivazione:
- Il risperidone è efficace per il trattamento del delirio e dell'agitazione nella demenza 1, 2
- La dose raccomandata per pazienti anziani è bassa, iniziando da 0,25 mg/die fino a un massimo di 2-3 mg/die in dosi frazionate 1
- Rischio aumentato di eventi avversi cerebrovascolari negli anziani con demenza 3, 4
- Rischio di mortalità aumentato negli anziani con demenza trattati con antipsicotici 3
2. Rivotril (clonazepam)
- Raccomandazione: Ridurre gradualmente la dose
- Motivazione:
- Le benzodiazepine possono peggiorare la confusione e aumentare il rischio di cadute negli anziani
- Possono contribuire al peggioramento cognitivo
3. Cardioaspirina
- Raccomandazione: Mantenere la terapia
- Motivazione:
4. Considerare l'aggiunta di un inibitore della colinesterasi
- Raccomandazione: Valutare l'introduzione di rivastigmina
- Motivazione:
- Gli inibitori della colinesterasi possono essere considerati per il trattamento del deterioramento cognitivo vascolare in pazienti selezionati 5
- La rivastigmina può essere più appropriata per il controllo di sintomi neuropsichiatrici cronici da lievi a moderati nella demenza 4
- Può ridurre la necessità di farmaci antipsicotici e altri psicotropi 4
Considerazioni importanti
Rischi degli antipsicotici negli anziani con demenza
- Aumento del rischio di mortalità (1,6-1,7 volte) rispetto al placebo 3
- Maggior rischio di eventi cerebrovascolari, inclusi ictus e TIA 3, 4
- Rischio di sintomi extrapiramidali, specialmente a dosi più elevate 2, 6
Efficacia degli antipsicotici
- Gli antipsicotici atipici riducono leggermente l'agitazione nella demenza (evidenza di qualità moderata) 2
- L'effetto sulla psicosi è trascurabile (evidenza di qualità moderata) 2
- Il risperidone alla dose di 1 mg/die ha mostrato miglioramenti significativi nei sintomi psicotici e comportamenti aggressivi nella demenza grave 6
Monitoraggio
- Valutare regolarmente i sintomi extrapiramidali
- Monitorare l'ipotensione ortostatica
- Controllare i cambiamenti cognitivi
- Valutare l'efficacia sulla riduzione dell'ansia e del delirio
Avvertenze e precauzioni
- Gli antipsicotici non sono approvati per il trattamento della psicosi correlata alla demenza a causa del rischio aumentato di mortalità 3
- L'uso di risperidone dovrebbe essere limitato alla dose minima efficace e per il minor tempo possibile
- Evitare l'uso concomitante di forti inibitori del CYP450 (come fluoxetina e paroxetina) 1
- Considerare che il miglioramento apparente dei sintomi nella pratica quotidiana potrebbe essere spiegato dal decorso naturale favorevole dei sintomi, come osservato nei gruppi placebo 2
La gestione ottimale di questa paziente richiede un attento bilanciamento tra il controllo dei sintomi comportamentali e la minimizzazione dei rischi associati alla terapia farmacologica, con particolare attenzione alla vulnerabilità cerebrovascolare già presente.