Técnica Quirúrgica de Enclavado Centromedular de Tibia con Abordaje Infrapatelar
La técnica de enclavado centromedular de tibia con abordaje infrapatelar es un método eficaz y seguro para el tratamiento de fracturas tibiales, permitiendo una fijación biomecánica estable con mínima disección quirúrgica y preservación del suministro sanguíneo 1.
Posicionamiento del Paciente
- El paciente se coloca en posición supina sobre una mesa quirúrgica radiolúcida
- Se coloca una elevación bajo la cadera ipsilateral para facilitar el acceso
- La rodilla debe estar flexionada aproximadamente 90° para el abordaje infrapatelar tradicional
Técnica Quirúrgica
Incisión y Exposición
- Se realiza una incisión longitudinal de 4-6 cm directamente inferior al polo inferior de la rótula
- Se incide y divide longitudinalmente el tendón rotuliano en su línea media
- Se desarrolla un portal de trabajo entre el tendón rotuliano y la grasa infrapatelar
Punto de Entrada
- Se identifica el punto de entrada apropiado mediante fluoroscopía, que debe estar alineado con el canal intramedular
- El punto de entrada óptimo se ubica en la unión entre la superficie articular y la cortical anterior de la tibia
- Se inserta una aguja guía de 3.2 mm en este punto
Preparación del Canal
- Se avanza la aguja guía 8-10 cm dentro de la parte proximal de la tibia
- Se retira la guía interna centradora
- Se utiliza una fresa canulada sobre la aguja guía para crear el portal de entrada hasta el nivel metadiafisario de la parte proximal de la tibia
Reducción y Fijación
- Se reduce la fractura bajo control fluoroscópico
- Se pasa una guía con punta de bola a través del sitio de fractura hasta el nivel de la cicatriz fisaria tibial distal
- Se realiza fresado incremental del canal medular
- Se inserta el clavo tibial de tamaño apropiado a través del canal tibial
- Se confirma radiográficamente la posición adecuada del clavo
Bloqueo del Clavo
- Los tornillos de bloqueo distales se colocan con técnica a mano alzada bajo control fluoroscópico
- Se coloca el brazo de fijación proximal al mango de inserción para la colocación de los tornillos de bloqueo proximales
- Los tornillos de bloqueo proximales se perforan, miden y colocan en la parte proximal de la tibia
Cierre
- Se cierra el tendón rotuliano con sutura absorbible
- Se cierra el tejido subcutáneo y la piel de manera estándar
Ventajas del Abordaje Infrapatelar Semi-extendido
El abordaje infrapatelar semi-extendido (SEIP) ha demostrado ventajas significativas en comparación con el abordaje infrapatelar hiperflexionado tradicional (HFIP) 2:
- Mayor puntuación en la escala de rodilla de Lysholm (mediana 92 vs 88; p=0.01)
- Menor tiempo de fluoroscopía intraoperatoria (mediana 93s vs 136s; p<0.001)
- Menor tiempo quirúrgico (media 88.1 min vs 98.7 min; p=0.01)
- Menor dolor postoperatorio según la escala VAS (p=0.03)
- Menor incidencia de dolor anterior de rodilla (5% vs 25%; p=0.03)
Consideraciones Especiales
- La técnica preserva el suministro sanguíneo al no interrumpir el tejido blando alrededor de la fractura 1
- Permite una movilización postoperatoria más temprana gracias a la estabilización biomecánica de la fractura 1
- El punto de entrada correcto es crucial para evitar mala alineación de la fractura 3
- El abordaje infrapatelar puede causar daño al cartílago en un área de bajo riesgo si ocurre 3
Complicaciones Potenciales
- Daño al cartílago patelar o troclear
- Lesión del ligamento intermeniscal (reportado en 3/10 rodillas) 3
- Lesión del ligamento cruzado anterior (rara)
- Dolor anterior de rodilla (más común en el abordaje hiperflexionado)
- Mala alineación, no unión o unión tardía (sin diferencias significativas entre técnicas) 2
Seguimiento Postoperatorio
- Se recomienda seguimiento radiográfico inicial a las 2 semanas
- Posteriormente, las radiografías pueden realizarse solo cuando estén clínicamente indicadas 4
- El seguimiento a largo plazo es crucial para detectar posibles refracturas 4
Esta técnica de fijación con preservación de tejidos blandos logra una estabilización biomecánica de la fractura utilizando un dispositivo de carga compartida que permite una deambulación postoperatoria más temprana, con buenos resultados y resultados reproducibles cuando se realiza con la técnica quirúrgica adecuada.