La Furosemida típicamente produce hiponatremia, no hipernatremia
La furosemida puede causar hiponatremia como efecto adverso, especialmente cuando se administra en dosis altas o en combinación con otros diuréticos como la espironolactona. 1
Mecanismo de acción y efectos electrolíticos
La furosemida es un diurético de asa que actúa inhibiendo el cotransportador Na-K-2Cl en la rama ascendente del asa de Henle, lo que provoca:
- Aumento de la excreción de sodio, potasio y cloro
- Incremento del volumen urinario
- Alteración del equilibrio hidroelectrolítico
Factores que contribuyen a la hiponatremia con furosemida
- Pérdida excesiva de sodio: La furosemida aumenta directamente la excreción de sodio en la orina 1
- Estimulación de mecanismos compensatorios:
- Activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona
- Liberación de hormona antidiurética (ADH) que promueve la retención de agua libre
- Restricción de sodio: Común en pacientes con ascitis o insuficiencia cardíaca 2
Evidencia clínica
Las guías clínicas para el manejo de ascitis en cirrosis recomiendan suspender temporalmente los diuréticos cuando el sodio sérico cae por debajo de 125 mmol/L 2. Esto confirma la asociación entre furosemida y el desarrollo de hiponatremia.
Un estudio prospectivo observacional en pacientes con insuficiencia cardíaca demostró que:
- Dosis altas de furosemida (250-500 mg) se asociaron independientemente con hiponatremia 3
- El uso concomitante de furosemida y espironolactona aumentó el riesgo de hiponatremia 3
Tipos de hiponatremia asociada a furosemida
1. Hiponatremia hipovolémica
- Causada por uso excesivo de diuréticos
- Caracterizada por balance negativo prolongado de sodio con pérdida marcada de líquido extracelular
- Tratamiento: expansión del volumen plasmático con solución salina normal y suspensión de diuréticos 2
2. Hiponatremia hipervolémica
- Más común en cirrosis
- Ocurre debido a hipersecreción no osmótica de vasopresina y reabsorción aumentada de sodio en el nefrón proximal
- Deterioro de la depuración de agua libre observado en aproximadamente 60% de pacientes con cirrosis 2
Monitorización y manejo
Para prevenir y manejar la hiponatremia inducida por furosemida:
- Monitorizar electrolitos séricos (especialmente sodio, potasio y cloro) regularmente 1
- Suspender temporalmente los diuréticos si el sodio sérico cae por debajo de 125 mmol/L 2
- Considerar restricción de líquidos (1-1.5 L/día) en casos de hiponatremia severa 2
- Evaluar la necesidad de reducir la dosis de furosemida o ajustar la terapia diurética
Situaciones especiales
En pacientes con cirrosis e hiponatremia, se recomienda:
- Suspender diuréticos si el sodio sérico es <125 mmol/L 2
- Considerar restricción de líquidos solo en hiponatremia severa (<125 mmol/L) 2
- Evitar aumentar la dosis de furosemida en presencia de hiponatremia 4
En casos de hiponatremia severa refractaria, algunas estrategias incluyen:
- Combinación de solución salina hipertónica con dosis bajas de furosemida 5
- Restricción de líquidos junto con furosemida 6
Conclusión
La furosemida predominantemente causa hiponatremia, no hipernatremia, debido a su mecanismo de acción que aumenta la excreción de sodio. Este efecto es más pronunciado con dosis altas, uso prolongado, restricción de sodio en la dieta o cuando se combina con otros diuréticos.