Antikoagulation bei Niereninfarkt
Bei Patienten mit Niereninfarkt wird die initiale Antikoagulation mit unfraktioniertem Heparin (UFH) empfohlen, gefolgt von einer langfristigen Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten (VKA) mit einem Ziel-INR von 2,0-3,0.
Initiale Antikoagulation
Die Wahl des Antikoagulans bei Niereninfarkt sollte unter Berücksichtigung der Nierenfunktion erfolgen:
Bei normaler bis leicht eingeschränkter Nierenfunktion (GFR > 30 ml/min):
Unfraktioniertes Heparin (UFH):
- Initialer IV-Bolus von 80 U/kg
- Anschließend kontinuierliche Infusion mit 18 U/kg/h
- Dosisanpassung basierend auf aPTT (Zielbereich: 1,5-2,5-fache des Ausgangswertes) 1
Alternativ kann niedermolekulares Heparin (NMH) erwogen werden:
- Enoxaparin: 1 mg/kg KG alle 12 Stunden subkutan
- Dalteparin: 200 IE/kg KG einmal täglich subkutan 1
Bei schwerer Niereninsuffizienz (GFR < 30 ml/min):
- Ausschließlich unfraktioniertes Heparin (UFH) verwenden, da es vorwiegend nicht-renal eliminiert wird 2, 3
- NMH sollte vermieden oder mit äußerster Vorsicht und Dosisreduktion eingesetzt werden:
Langfristige Antikoagulation
Nach der initialen Heparintherapie sollte die Umstellung auf eine orale Antikoagulation erfolgen:
- Vitamin-K-Antagonisten (VKA) mit einem Ziel-INR von 2,0-3,0 1
- Beginn der VKA-Therapie innerhalb von 24 Stunden nach Initiierung der Heparintherapie
- UFH sollte für mindestens 5 Tage und bis zum Erreichen eines INR > 2,0 an zwei aufeinanderfolgenden Tagen fortgeführt werden 2
Besondere Situationen
Bei Patienten mit Tumorerkrankungen:
- Langfristige Therapie mit NMH (falls Nierenfunktion ausreichend) anstelle von VKA aufgrund besserer Wirksamkeit 1
- Bei Dalteparin: Initial 200 IE/kg/Tag für einen Monat, dann Reduktion auf 150 IE/kg/Tag 1
Bei erhöhtem Blutungsrisiko:
- Engmaschiges Monitoring der Antikoagulation
- Bei schwerer Niereninsuffizienz und NMH-Therapie: Anti-Xa-Monitoring obligatorisch 2, 4
- Beachtung von Medikamenteninteraktionen, die das Blutungsrisiko erhöhen können 1
Wichtige Hinweise und Fallstricke
- Die Blutungsgefahr steigt mit zunehmender Nierenfunktionseinschränkung deutlich an 5
- Verschiedene NMH sind nicht austauschbar aufgrund unterschiedlicher molekularer Eigenschaften und Akkumulationsverhalten bei Niereninsuffizienz 2
- Bei älteren Patienten (> 70 Jahre) mit Niereninsuffizienz sollte Enoxaparin vermieden werden, da eine höhere Mortalität im Vergleich zu UFH beobachtet wurde 2
- Regelmäßige Überprüfung der Nierenfunktion ist erforderlich, da diese bei kritisch kranken Patienten schwanken kann 2
- Bei Patienten mit Dialysepflicht ist die Antikoagulation mit UFH zu bevorzugen 6
Die Antikoagulation bei Niereninfarkt erfordert eine sorgfältige Abwägung zwischen Thrombose- und Blutungsrisiko unter besonderer Berücksichtigung der Nierenfunktion, um die Morbidität und Mortalität zu reduzieren und die Lebensqualität zu verbessern.