El Estado Neto de Inmunosupresión
El estado neto de inmunosupresión se refiere al balance general de todos los factores que contribuyen al riesgo infeccioso en un paciente, considerando no solo los medicamentos inmunosupresores sino también otros elementos que afectan la función inmunológica.
Definición y Componentes
El estado neto de inmunosupresión es un marco conceptual que integra múltiples factores que determinan la capacidad del sistema inmunológico para responder a patógenos y prevenir infecciones. Este concepto es particularmente importante en pacientes trasplantados y con enfermedades autoinmunes 1.
Los componentes principales incluyen:
Medicamentos inmunosupresores:
- Inhibidores de calcineurina (tacrolimus, ciclosporina)
- Agentes antiproliferativos (micofenolato, azatioprina)
- Corticosteroides
- Agentes biológicos (rituximab, belimumab)
Grado de inmunosupresión:
Alto nivel: Pacientes con inmunodeficiencia primaria combinada, quimioterapia contra el cáncer, trasplante de órganos reciente (≤2 meses), infección por VIH con recuento de CD4 <200 células/mm³, corticosteroides ≥20 mg/día de prednisona por ≥14 días, o ciertos moduladores biológicos 2.
Bajo nivel: Pacientes con VIH asintomático con CD4 200-499 células/mm³, dosis menores de corticosteroides por ≥14 días, o terapia con corticosteroides en días alternos 2.
Factores adicionales:
- Comorbilidades
- Estado nutricional
- Edad
- Exposición a patógenos
- Cirugía reciente
- Infecciones latentes
Evaluación del Estado Neto de Inmunosupresión
La evaluación del estado neto de inmunosupresión es compleja debido a la falta de biomarcadores estandarizados. Sin embargo, existen estrategias para su valoración:
Monitorización de virus latentes: La replicación del virus Torque Teno (TTV) se ha propuesto como un biomarcador prometedor del estado neto de inmunosupresión. Niveles altos o crecientes de ADN del TTV preceden complicaciones infecciosas en trasplantes de órganos sólidos, mientras que niveles bajos o decrecientes se asocian con rechazo agudo 3.
Monitorización farmacológica:
- Tacrolimus: niveles valle de 4-6 ng/ml
- Ciclosporina A: niveles valle de 60-100 ng/ml
- Micofenolato mofetil: 1-2 g/día
- Azatioprina: 1.5-2.0 mg/kg/día 4
Implicaciones Clínicas
El estado neto de inmunosupresión tiene importantes implicaciones para:
1. Riesgo de infecciones oportunistas
Los pacientes con alto nivel de inmunosupresión requieren:
- Profilaxis contra infecciones oportunistas
- Vigilancia de reactivación viral (CMV, EBV, BK)
- Monitorización de infecciones fúngicas invasivas
2. Vacunación
Las recomendaciones de vacunación varían según el estado de inmunosupresión:
- Vacunas inactivadas: Administrar idealmente 14 días antes de iniciar terapia inmunosupresora para optimizar la inmunogenicidad 2.
- Vacunas vivas: Administrar al menos 4 semanas antes de iniciar inmunosupresión y evitar durante la terapia inmunosupresora y hasta 3 meses después de suspenderla 2.
3. Ajuste de la inmunosupresión
El manejo de la inmunosupresión durante infecciones activas se basa principalmente en la experiencia clínica, ya que faltan estudios que aborden específicamente este tema 1.
Consideraciones Especiales
Trasplante de órganos sólidos: El equilibrio entre prevenir el rechazo y minimizar el riesgo de infección es crucial. La monitorización del TTV puede ayudar a predecir complicaciones infecciosas y episodios de rechazo 3.
Enfermedades inflamatorias intestinales: Los pacientes con EII no se consideran inmunocomprometidos per se, a pesar de la evidencia de inmunidad mucosa defectuosa. Sin embargo, los tratamientos inmunosupresores pueden alterar la respuesta inmune 2.
Nefritis lúpica: Para pacientes que logran una respuesta renal completa, se sugiere que la duración total de la inmunosupresión no sea inferior a 36 meses 2.
Conclusión
El estado neto de inmunosupresión es un concepto fundamental para equilibrar el control de enfermedades autoinmunes y prevenir el rechazo de trasplantes, mientras se minimiza el riesgo de infecciones y otras complicaciones. Su evaluación requiere considerar múltiples factores y debe ser individualizada para cada paciente, con ajustes periódicos según la evolución clínica y los objetivos terapéuticos.