What is the first line treatment for trigeminal neuralgia?

Tratamento da Neuralgia do Trigêmeo

A carbamazepina é o tratamento de primeira linha para a neuralgia do trigêmeo, com doses iniciais de 100 mg duas vezes ao dia, aumentando gradualmente até 400-800 mg diários divididos em 2-3 doses para controle da dor. 1, 2

Tratamento Farmacológico

Medicamentos de Primeira Linha

• Carbamazepina:

  • Dose inicial: 100 mg duas vezes ao dia (200 mg/dia) 2
  • Aumento gradual: até 200 mg/dia em incrementos de 100 mg a cada 12 horas 2
  • Dose de manutenção: 400-800 mg diários (divididos em 2-3 doses) 1
  • Dose máxima: não exceder 1200 mg/dia 2
  • Monitoramento: hemograma completo, níveis de sódio e função hepática, especialmente durante ajustes de dose 1
  • Obter eletrocardiograma para pacientes com mais de 40 anos ou com histórico cardíaco 1

• Oxcarbazepina:

  • Alternativa à carbamazepina com eficácia similar e menos efeitos colaterais 1
  • Particularmente útil quando há intolerância à carbamazepina 3

Medicamentos de Segunda Linha

• Gabapentina: 300-3600 mg/dia (para idosos: iniciar com 100-200 mg/dia) 1
• Pregabalina: 150-600 mg/dia (para idosos: iniciar com 25-50 mg/dia) 1
• Baclofeno: pode ser combinado com carbamazepina para efeitos sinérgicos (NNT = 1,4) 1, 4
• Lamotrigina: particularmente eficaz como terapia adjuvante com carbamazepina (NNT = 2,1) 1, 4
• Antidepressivos tricíclicos: eficazes para dor neuropática 1

Abordagem Diagnóstica

• Ressonância Magnética com contraste: essencial para descartar causas secundárias 1
  • Deve cobrir todo o trajeto do nervo trigêmeo
  • Angiografia por RM útil para avaliar compressão neurovascular

Tratamento Cirúrgico

Considerar quando:

1. Dor persiste apesar de tratamento medicamentoso adequado
2. Qualidade de vida significativamente impactada
3. Intolerância aos medicamentos

Opções Cirúrgicas:

• Descompressão Microvascular (DMV):

  • Ótima para pacientes com compressão neurovascular identificável
  • 70% permanecem livres de dor após 10 anos 1
  • Riscos: mortalidade de 0,2-0,4% e perda auditiva de 1-4% 1

• Radiocirurgia Estereotáxica (Gamma Knife):

  • Alívio completo da dor inicialmente em 75% dos pacientes
  • 50% mantêm alívio após 3 anos 1
  • O alívio da dor geralmente ocorre em até três meses

• Lesão por Radiofrequência:

  • Apropriada quando a dor persiste apesar de tratamento medicamentoso adequado 1

Pontos Importantes e Armadilhas

• A titulação lenta da dose é fundamental para minimizar efeitos adversos, especialmente erupções cutâneas graves como Síndrome de Stevens-Johnson 5
• Aproximadamente metade dos pacientes necessita de terapia combinada para controle adequado da dor 6
• A terapia combinada pode permitir doses mais baixas de carbamazepina/oxcarbazepina, reduzindo efeitos adversos, mas é necessário considerar interações medicamentosas 6
• O tratamento medicamentoso deve ser otimizado antes de considerar opções cirúrgicas 1
• Tentar reduzir a dose para o nível mínimo eficaz ou até mesmo descontinuar o medicamento a cada 3 meses durante o período de tratamento 2

A carbamazepina continua sendo a base do tratamento farmacológico da neuralgia do trigêmeo, com eficácia comprovada em vários ensaios controlados, mas seus benefícios podem ser limitados por efeitos adversos a longo prazo, justificando o uso de terapias alternativas ou combinadas em casos selecionados 4, 5.