Causas de la Hipercolesterolemia en el Síndrome Nefrótico
La hipercolesterolemia en el síndrome nefrótico se debe principalmente a un aumento de la síntesis hepática de lípidos como respuesta a la disminución de la presión oncótica causada por la hipoalbuminemia, junto con una reducción en el aclaramiento de lipoproteínas.
Mecanismos fisiopatológicos principales
Alteraciones en la síntesis lipídica
- La hipoalbuminemia y la reducción de la presión oncótica sérica estimulan la síntesis hepática de proteínas, incluyendo lipoproteínas y colesterol 1
- El hígado aumenta la producción de lipoproteínas como respuesta compensatoria a la pérdida de proteínas en la orina 2
- La síntesis aumentada de apolipoproteínas contribuye significativamente a la elevación del colesterol total y LDL 3
Alteraciones en el catabolismo lipídico
- Disminución de la actividad de la lipoproteína lipasa (LPL), enzima clave en el metabolismo de los triglicéridos 4
- Cambios en la composición de triglicéridos circulantes con:
- Aumento del inhibidor de LPL (apolipoproteína CIII)
- Disminución del activador de LPL (apolipoproteína CII) 4
- Reducción del aclaramiento de quilomicrones y lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) 2
Progresión de las alteraciones lipídicas
- La hiperlipidemia inicial se caracteriza principalmente por elevación del colesterol total y LDL 3
- A medida que el síndrome nefrótico progresa, puede desarrollarse hipertrigliceridemia 2, 3
- El perfil lipídico aterogénico típico incluye:
- Colesterol LDL elevado
- Colesterol HDL reducido
- Presencia de partículas LDL pequeñas y densas 4
Consecuencias clínicas
Riesgo cardiovascular
- Los pacientes con síndrome nefrótico tienen cuatro veces mayor riesgo de desarrollar enfermedad coronaria que controles pareados por edad y sexo 4
- La hiperlipidemia contribuye a la aterosclerosis acelerada, especialmente cuando se mantiene de forma crónica 3
- La disminución de 1.0 g/dL en albúmina sérica aumenta la mortalidad en un 137% 4, 1
Progresión del daño renal
- Evidencia experimental sugiere que la hipercolesterolemia puede causar glomeruloesclerosis, una complicación común del síndrome nefrótico 5
- La proteinuria prolongada conduce a cicatrización renal y eventualmente a insuficiencia renal 4
Abordaje terapéutico
Tratamiento de la hiperlipidemia
- Los inhibidores de la HMG-CoA reductasa (estatinas) son el tratamiento más efectivo para la hiperlipidemia del síndrome nefrótico 5, 6
- Las resinas secuestradoras de ácidos biliares como la colestiramina pueden reducir el colesterol, aunque generalmente de forma insuficiente para normalizar los niveles 7, 3
- La terapia dietética es un complemento valioso pero generalmente insuficiente para normalizar los niveles de colesterol en la mayoría de los pacientes nefróticos 3
Manejo del síndrome nefrótico subyacente
- El objetivo principal debe ser reducir la proteinuria para mejorar tanto la supervivencia renal como la del paciente 4
- La restricción de sodio y el uso de diuréticos son fundamentales para el manejo del edema 4
- Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o los bloqueadores del receptor de angiotensina pueden utilizarse por sus efectos antiproteinúricos si la presión arterial no es prohibitivamente baja 4
Consideraciones especiales
- La monitorización periódica del perfil lipídico es esencial para evaluar la respuesta al tratamiento 7
- El tratamiento de la hiperlipidemia debe considerarse no solo para reducir el riesgo cardiovascular sino también para preservar la función renal residual 6
- Las estatinas pueden tener efectos beneficiosos adicionales no relacionados con la reducción de lípidos en pacientes con enfermedad glomerular 6
La comprensión de estos mecanismos fisiopatológicos es fundamental para un abordaje terapéutico óptimo que reduzca tanto el riesgo cardiovascular como la progresión del daño renal en pacientes con síndrome nefrótico.