Quando trattare un mieloma
Il trattamento del mieloma multiplo deve essere iniziato immediatamente in tutti i pazienti con mieloma sintomatico secondo la definizione aggiornata proposta dall'IMWG, che include la presenza di danno d'organo attribuibile alla proliferazione di plasmacellule o biomarcatori di malignità. 1
Criteri diagnostici e indicazioni al trattamento
Il mieloma multiplo richiede trattamento quando si verifica una delle seguenti condizioni:
Danno d'organo (criteri CRAB):
- Ipercalcemia: calcio sierico > 0,25 mmol/L sopra il limite superiore o > 2,75 mmol/L
- Insufficienza renale: clearance della creatinina < 40 mL/min o creatinina > 177 μmol/L
- Anemia: emoglobina > 20 g/L sotto il limite inferiore o < 100 g/L
- Lesioni ossee: una o più lesioni osteolitiche alla radiografia, TC o PET-TC 1, 2
Biomarcatori di malignità (anche in assenza di criteri CRAB):
- ≥ 60% di plasmacellule clonali nel midollo osseo
- Rapporto delle catene leggere libere coinvolte/non coinvolte > 100
- ≥ 1 lesione focale agli studi di risonanza magnetica (ciascuna lesione ≥ 5 mm) 1
Gestione del mieloma asintomatico vs sintomatico
Mieloma smoldering (asintomatico):
- Caratterizzato da proteina M sierica ≥ 30 g/L o proteina M urinaria ≥ 500 mg/24h e/o plasmacellule clonali midollari 10%-60%
- Assenza di eventi definenti mieloma o amiloidosi
- Richiede monitoraggio attento senza trattamento immediato 1
Monitoraggio del mieloma asintomatico:
- Esame fisico, emocromo completo, misurazione della componente monoclonale sierica e urinaria, calcio sierico, creatinina sierica
- Radiografie scheletriche (colonna, pelvi, femore, omero)
- RMN della colonna in pazienti con componente monoclonale > 30 g/L o IgA o proteine di Bence Jones > 50 mg/giorno
- Frequenza: ogni 3 mesi nel primo anno, poi ogni 6 mesi se la malattia rimane stabile 1
Mieloma sintomatico:
- Richiede trattamento immediato in presenza di criteri CRAB o biomarcatori di malignità 1
- Il trattamento dovrebbe essere iniziato anche in caso di recidiva clinica con sintomi attribuibili al mieloma 1
Considerazioni particolari per la recidiva biochimica
Il trattamento della recidiva biochimica (aumento dei marcatori senza sintomi) deve essere individualizzato considerando:
- Citogenetica ad alto rischio
- Malattia extramidollare
- Recidiva precoce dopo trapianto o terapia iniziale
- Rapido aumento dei marcatori del mieloma 1
Per i pazienti con recidiva lenta e asintomatica, è appropriata un'attenta osservazione con monitoraggio frequente dei sintomi, della funzione d'organo e dei livelli di paraproteina 1.
Caveat e considerazioni pratiche
- La decisione di iniziare il trattamento richiede una rivalutazione completa della malattia, inclusi esami di imaging per valutare nuove lesioni litiche e malattia extramidollare
- Per i pazienti a rischio standard, dovrebbe essere considerata una biopsia del midollo osseo per rivalutare il rischio citogenetico
- Non esistono livelli specifici di paraproteina sierica o urinaria che corrispondono costantemente allo sviluppo di sintomi, rendendo necessaria una valutazione individualizzata 1
La distinzione tra mieloma sintomatico che richiede trattamento e stadi precursori (MGUS e mieloma smoldering) è fondamentale, poiché l'osservazione è lo standard per queste condizioni 3.
Il mieloma multiplo è una malattia complessa che richiede una valutazione accurata prima di iniziare il trattamento, ma quando sono presenti criteri di danno d'organo o biomarcatori di malignità, il trattamento deve essere iniziato senza indugio.