Tratamento de Osteomielite Crônica Associada a Implante Metálico e Estrongiloidíase em Paciente com HTLV-1
Item 4: Osteomielite Crônica Associada a Implante
A resposta correta é D: planejar reabordagem cirúrgica com retirada do material de síntese, coleta de amostras intraoperatórias e posterior início de antibiótico conforme resultado de cultura recente.
Justificativa:
A osteomielite crônica associada a implante metálico requer uma abordagem que combine intervenção cirúrgica e terapia antimicrobiana adequada. No caso apresentado, temos:
- Paciente diabético tipo 2 com secreção purulenta em ferida crônica
- Implante metálico há 18 meses com duas reoperações prévias
- Radiografia mostrando esclerose óssea e alterações compatíveis com osteomielite crônica
- PCR elevada (3,8 mg/dL)
Abordagem Cirúrgica:
- A remoção do implante é essencial para erradicação da infecção em osteomielite crônica 1
- A coleta de amostras intraoperatórias de osso é o padrão-ouro para diagnóstico microbiológico definitivo 1
- O desbridamento cirúrgico adequado é fundamental para remover o biofilme bacteriano que se forma na superfície do implante 1
Terapia Antimicrobiana:
- O tratamento antibiótico deve ser guiado por culturas ósseas, não por culturas de tecidos moles 1
- Após remoção do implante, 6 semanas de antibioticoterapia são consideradas suficientes 1
- Iniciar antibióticos empiricamente sem abordagem cirúrgica adequada tem alta taxa de falha terapêutica 1
Por que as outras alternativas estão incorretas:
Alternativa A (iniciar empiricamente vancomicina e cefepime por seis semanas, mantendo o material de síntese): Incorreta porque manter o implante em osteomielite crônica está associado a altas taxas de falha terapêutica. O estudo DATIPO mostrou que mesmo com 12 semanas de antibioticoterapia, a taxa de infecção persistente é alta quando se mantém o implante 1.
Alternativa B (iniciar linezolida oral com base em cultura de secreção coletada há seis meses): Incorreta porque culturas antigas não refletem a microbiota atual, e a linezolida em monoterapia é inferior para tratamento de biofilme 1. Além disso, não há abordagem cirúrgica proposta.
Alternativa C (solicitar ressonância magnética, colher hemoculturas e iniciar rifampicina associada a sulfametoxazol-trimetoprim): Incorreta porque, embora a rifampicina seja eficaz contra biofilme em infecções estafilocócicas, a radiografia já confirma o diagnóstico de osteomielite, tornando a RM desnecessária. Além disso, não há proposta de abordagem cirúrgica, que é essencial 1.
Item 5: Estrongiloidíase em Paciente com HTLV-1
A resposta correta é A: ivermectina.
Justificativa:
A ivermectina é o tratamento de escolha para estrongiloidíase, especialmente em pacientes coinfectados com HTLV-1:
- Pacientes com HTLV-1 têm maior risco de desenvolver formas graves de estrongiloidíase (síndrome de hiperinfecção e estrongiloidíase disseminada) 2, 3
- A ivermectina é mais eficaz que outras opções terapêuticas para erradicação do Strongyloides stercoralis 2
- Pacientes com HTLV-1 apresentam maior taxa de falha terapêutica (OR 5,05) e requerem monitoramento cuidadoso após o tratamento 4
- A coinfecção HTLV-1/Strongyloides aumenta significativamente o risco de formas graves da parasitose (OR 59,9) 4
Por que as outras alternativas estão incorretas:
Alternativa B (nitazoxanida): Não é o tratamento de primeira linha para estrongiloidíase.
Alternativa C (praziquantel): Indicado para tratamento de esquistossomose e outras infecções por trematódeos e cestódeos, não para nematódeos como Strongyloides.
Alternativa D (secnidazol): Eficaz contra protozoários como Giardia e Entamoeba, não contra helmintos como Strongyloides.
Considerações adicionais sobre o tratamento da estrongiloidíase em pacientes com HTLV-1:
- Pacientes coinfectados podem necessitar de múltiplos ciclos de tratamento devido à maior taxa de falha terapêutica 3, 4
- O monitoramento pós-tratamento é essencial, pois a erradicação completa do parasita é mais difícil nestes pacientes 4
- A dose recomendada de ivermectina é 200 μg/kg, repetida após 2 semanas 3