What is the most appropriate initial approach for a 41-year-old man with a history of a single cutaneous ulcer on his right leg, now presenting with progressive nasal obstruction, recurrent epistaxis, and nasal burning, with infiltration and ulceration of the anterior nasal septum?

Manejo de Paciente com Suspeita de Leishmaniose Mucocutânea

A resposta correta é D. Realizar biópsia de área infiltrada da mucosa nasal para exames parasitológico direto e histopatológico.

Justificativa

O paciente apresenta um quadro clínico altamente sugestivo de leishmaniose mucocutânea (LM), com história prévia de úlcera cutânea na perna (cicatrizada sem tratamento) e manifestações nasais progressivas (obstrução, epistaxe e ardor) com infiltração e ulceração do septo nasal. A biópsia da mucosa nasal é o procedimento diagnóstico inicial mais adequado neste caso.

Análise do Caso Clínico

Dados relevantes:

• Homem de 41 anos, morador do interior da Bahia (área endêmica)
• Histórico de úlcera cutânea única na perna direita há 18 meses (cicatrizada sem tratamento)
• Quadro atual: obstrução nasal progressiva, epistaxe recorrente e ardor nas narinas há 4 meses
• Exame físico: infiltração e ulceração do septo nasal anterior com bordas infiltradas
• Sem lesões cutâneas ativas
• Funções renal e hepática normais

Por que a biópsia é a conduta mais adequada:

1. As diretrizes da Sociedade Americana de Doenças Infecciosas (IDSA) e da Sociedade Americana de Medicina Tropical e Higiene (ASTMH) recomendam fortemente que "áreas mucosas com anormalidades macroscópicas sejam coletadas para espécimes; biópsias, obtidas por um otorrinolaringologista, são úteis para confirmar o diagnóstico" 1.

2. A biópsia permite:

   • Confirmação parasitológica direta (visualização do parasita)
   • Análise histopatológica para identificar alterações teciduais características
   • Exclusão de outros diagnósticos diferenciais (como fungos invasivos, neoplasias)

3. O diagnóstico definitivo é essencial antes de iniciar qualquer tratamento específico, especialmente considerando os potenciais efeitos adversos das medicações antileishmania.

Por que as outras opções não são adequadas:

A. Tratar empiricamente com itraconazol oral

• O itraconazol é indicado para infecções fúngicas, não para leishmaniose
• O tratamento empírico sem confirmação diagnóstica não é recomendado para leishmaniose mucocutânea 1
• Poderia atrasar o diagnóstico correto e o tratamento adequado

B. Solicitar apenas a sorologia (imunofluorescência indireta ou ELISA) para Leishmania

• A sorologia isolada tem limitações diagnósticas e não substitui a confirmação parasitológica
• As diretrizes indicam que "sorologia com teste imunocromatográfico baseado em rK39 pode fornecer evidência de suporte para diagnóstico, mas não é recomendada como teste diagnóstico isolado" 1

C. Iniciar tratamento empírico com antibiótico sistêmico e corticoterapia intranasal

• Antibióticos não são eficazes contra Leishmania
• Corticosteroides podem agravar infecções parasitárias não tratadas
• O tratamento empírico sem diagnóstico definitivo pode mascarar sinais e sintomas, dificultando o diagnóstico posterior

Algoritmo de Manejo para Suspeita de Leishmaniose Mucocutânea:

1. Avaliação inicial:

   • História de exposição em área endêmica
   • Histórico de lesão cutânea prévia (mesmo que cicatrizada)
   • Sintomas nasais persistentes (obstrução, epistaxe, ardor)

2. Exame físico otorrinolaringológico:

   • Avaliação do septo nasal (infiltração, ulceração, perfuração)
   • Inspeção de outras áreas mucosas (palato, faringe, laringe)

3. Diagnóstico:

   • Biópsia da mucosa nasal afetada (padrão-ouro)
   • Exames complementares: parasitológico direto, histopatológico, cultura
   • Sorologia como exame auxiliar (não isoladamente)

4. Tratamento (após confirmação diagnóstica):

   • Antimoniais pentavalentes ou anfotericina B lipossomal
   • Miltefosina como alternativa

Pontos de Atenção:

• A leishmaniose mucocutânea pode ocorrer meses ou anos após a lesão cutânea inicial, mesmo que esta tenha cicatrizado espontaneamente 1
• O envolvimento nasal é a manifestação mucocutânea mais comum, podendo progredir para destruição tecidual extensa se não tratada adequadamente
• O diagnóstico precoce e tratamento adequado são essenciais para prevenir deformidades e complicações graves

Em conclusão, a biópsia da mucosa nasal para exames parasitológico direto e histopatológico é a conduta inicial mais adequada para este caso, permitindo o diagnóstico definitivo e orientando o tratamento específico subsequente.