Manejo da Histoplasmose Disseminada em Paciente com HIV
A alternativa correta é a B. A indução deve ser feita com anfotericina B lipossomal por pelo menos duas semanas, seguida de itraconazol por no mínimo 12 meses, a terapia antirretroviral deve ser iniciada o mais cedo possível, com a pessoa estável.
Justificativa da resposta
Tratamento da histoplasmose disseminada em pacientes com HIV
- A anfotericina B lipossomal é o tratamento de primeira linha para histoplasmose disseminada moderada a grave em pacientes com HIV e imunossupressão grave (CD4 <150 células/mm³) 1
- A formulação lipossomal de anfotericina B demonstrou maior taxa de resposta (88% vs 64%) e menor mortalidade (2% vs 13%) em comparação com a formulação convencional 1
- A dose recomendada é de 3-5 mg/kg IV diariamente por pelo menos 2 semanas ou até melhora clínica 1, 2
- Após a fase de indução, o tratamento deve ser continuado com itraconazol 200 mg três vezes ao dia por 3 dias, seguido de 200 mg duas vezes ao dia por no mínimo 12 meses 1
- A terapia antirretroviral deve ser iniciada o mais cedo possível após estabilização do paciente 1
Análise das alternativas incorretas
Alternativa A: O itraconazol oral como tratamento de indução por duas semanas é inadequado para casos graves de histoplasmose disseminada em pacientes com imunossupressão grave (CD4 = 40 células/mm³). O itraconazol é recomendado apenas para casos leves a moderados que não requerem hospitalização 1.
Alternativa C: O teste de detecção de antígeno para Histoplasma capsulatum tem alta sensibilidade na forma disseminada da doença (95%), não apenas na forma pulmonar aguda 2. A detecção de antígeno no sangue ou urina é um método sensível para diagnóstico rápido da histoplasmose disseminada 1.
Alternativa D: A coinfecção de tuberculose e histoplasmose pode ocorrer em pacientes com HIV, especialmente em áreas endêmicas. A presença de baciloscopia positiva para tuberculose não exclui a necessidade de investigação para histoplasmose em pacientes com febre prolongada e adenomegalias 1.
Pontos importantes no manejo da histoplasmose disseminada em pacientes com HIV
- O diagnóstico pode ser feito por detecção de antígeno (sensibilidade de 95% na urina e 85% no soro em casos disseminados) 2
- A combinação de testes de antígeno na urina e no soro aumenta a sensibilidade para 93% 2
- O monitoramento durante o tratamento deve incluir função renal, eletrólitos, hemograma completo e testes de função hepática 2
- Os níveis de antígeno devem ser medidos durante a terapia e por 12 meses após a conclusão do tratamento 2
- A terapia de manutenção com itraconazol deve ser continuada por pelo menos 12 meses e até que os níveis de antígeno de Histoplasma estejam <4 unidades na urina e no soro 2
Em pacientes com doença grave, o comprometimento renal é comum como consequência da falência de múltiplos órgãos causada pela histoplasmose grave ou pela nefrotoxicidade da anfotericina B. Mesmo assim, o tratamento com anfotericina B lipossomal deve ser mantido, pois o prognóstico ruim justifica o uso da terapia mais eficaz, apesar da nefrotoxicidade 1.