Tratamento da Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG)
O tratamento da Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) deve priorizar a ventilação protetora pulmonar com baixos volumes correntes (4-6 ml/kg do peso corporal predito), pressão de platô <30 cmH2O e PEEP otimizada, combinada com posição prona por pelo menos 12 horas diárias em casos moderados a graves. 1
Estratégias de Ventilação Mecânica
Ventilação Protetora
- Use volumes correntes baixos (4-6 ml/kg do peso corporal predito) 2, 1
- Mantenha pressão de platô <30 cmH2O 2, 1
- Calcule o peso corporal predito (PBW):
- Homens: 50 + 0,91 × [altura (cm) - 152,4] kg
- Mulheres: 45,5 + 0,91 × [altura (cm) - 152,4] kg 1
Configuração de PEEP
- Para SRAG moderada a grave (PaO₂/FiO₂ <150 mmHg): PEEP mais alta (10-15 cmH₂O) 2, 1
- Para SRAG leve: PEEP mais baixa (5-10 cmH₂O) 1
- Evite manobras de recrutamento prolongadas (PEEP >35 cmH₂O por >60 segundos) 1
Posicionamento Prono
- Implemente posição prona para pacientes com SRAG moderada a grave (PaO₂/FiO₂ <150 mmHg) 2, 1
- Mantenha a posição prona por pelo menos 12 horas diárias 2, 1
- Continue por pelo menos 48 horas ou até melhora significativa da oxigenação 1
Intervenções Farmacológicas
Bloqueadores Neuromusculares
- Considere para pacientes com SRAG grave precoce e para dissincronia persistente com o ventilador 2, 1
- Evite uso prolongado devido ao risco de fraqueza muscular prolongada, especialmente com uso concomitante de corticosteroides 2
Corticosteroides
- Para SRAG grave com requisitos crescentes de oxigênio (PaO₂ <10 kPa ou SatO₂ <90% em ar ambiente), considere doses moderadas de corticosteroides (prednisolona 30-40 mg/dia ou equivalente IV) 2
- Não são indicados para o tratamento de rotina de pacientes com SRAG não complicada 2
- Para pacientes com progressão rápida ou doença grave, metilprednisolona 40-80 mg/dia pode ser considerada, não excedendo 2 mg/kg/dia 2
Antibióticos
- Evite uso indiscriminado de antibióticos de amplo espectro 2
- Administre antibióticos apropriados quando houver suspeita de infecção bacteriana secundária 2
Terapias Avançadas
Suporte de Vida Extracorpóreo (ECLS)
- Considere VV-ECMO para pacientes com hipoxemia refratária grave, especialmente após relaxamento muscular e ventilação prona 2, 1
- Indicado para pacientes com lesão pulmonar grave (escore de lesão pulmonar >3 ou pH <7,2 devido à hipercapnia não compensada) 2
- Deve ser realizado apenas em centros com experiência adequada 2
Cuidados de Suporte
- Implemente profilaxia para trombose venosa profunda 2
- Forneça profilaxia para úlcera de estresse (inibidores de receptores H2 são preferidos) 2
- Use protocolos de sedação para pacientes em ventilação mecânica 2
- Posição semi-reclinada (cabeceira elevada a 45 graus) deve ser usada rotineiramente 2
- Adote manejo conservador de fluidos para pacientes sem hipoperfusão tecidual 2
- Forneça suporte nutricional adequado, com preferência para nutrição enteral 2
Considerações Especiais
- Para pacientes obesos, use volumes correntes baixos (6-8 ml/kg do peso predito) e configurações individuais de PEEP 1
- Em pacientes com doenças obstrutivas das vias aéreas, mantenha PEEP baixa (3-5 cmH₂O) 1
- Em pacientes com doenças pulmonares restritivas, PEEP mais alta (>10 cmH₂O) é recomendada 1
Armadilhas a Evitar
- Evite volumes correntes excessivos, pois mesmo pequenos aumentos acima dos volumes recomendados podem aumentar a mortalidade 1
- Evite duração inadequada do posicionamento prono (deve ser mantido por pelo menos 12 horas diárias) 1
- Evite implementação tardia de terapias avançadas em casos graves que não respondem à terapia convencional 1
- Evite o uso rotineiro de oscilação de alta frequência (HFOV), pois pode ser prejudicial 2
O tratamento da SRAG requer uma abordagem multidisciplinar com foco na proteção pulmonar, prevenção de lesões induzidas pelo ventilador e manejo adequado das complicações. A implementação precoce das estratégias recomendadas pode melhorar significativamente os resultados e reduzir a mortalidade em pacientes com esta condição grave.