Tratamento da Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG)
O tratamento da Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) deve ser baseado em ventilação mecânica protetora com baixos volumes correntes (4-6 ml/kg do peso corporal previsto), pressão de platô <30 cmH2O, PEEP otimizada e posicionamento em prona por pelo menos 12 horas diárias em casos moderados a graves. 1
Estratégias de Ventilação Mecânica
Parâmetros Ventilatórios
- Volume corrente: 4-6 ml/kg do peso corporal previsto 2, 1
- Pressão de platô: <30 cmH2O 2, 1
- PEEP: Ajustada conforme a gravidade da SRAG:
- SRAG leve (PaO₂/FiO₂ 201-300 mmHg): PEEP 5-10 cmH₂O
- SRAG moderada (PaO₂/FiO₂ 101-200 mmHg): PEEP mais elevada (10-15 cmH₂O)
- SRAG grave (PaO₂/FiO₂ ≤100 mmHg): PEEP mais elevada (>15 cmH₂O) 1
Posicionamento em Prona
- Implementar posicionamento em prona para pacientes com SRAG moderada a grave (PaO₂/FiO₂ <150 mmHg) 1
- Manter posição prona por pelo menos 12 horas diárias 2, 1
- Continuar por pelo menos 48 horas ou até melhora significativa da oxigenação 1
Intervenções Farmacológicas
Bloqueadores Neuromusculares
- Considerar bloqueadores neuromusculares para SRAG grave precoce, especialmente nas primeiras 48 horas de ventilação mecânica 2, 1
- Indicados para dessincronias persistentes com o ventilador ou para prevenir pressão transpulmonar excessiva 1
Corticosteroides
- Considerar doses moderadas de corticosteroides (prednisolona 30-40 mg/dia ou equivalente IV) em pacientes gravemente enfermos com SRAG com aumento das necessidades de oxigênio (PaO₂ <10 kPa ou SatO₂ <90% em ar ambiente) 2
- Para pacientes com deterioração clínica manifestada por febre persistente, opacidades radiográficas progressivas e insuficiência respiratória hipoxêmica 2
- Evitar uso rotineiro de corticosteroides em casos não complicados 2
Antibióticos
- Evitar uso indiscriminado de antibióticos de amplo espectro 2
- Iniciar antibioticoterapia empírica apenas quando houver suspeita de infecção bacteriana secundária 2
- Para pacientes com manifestações clínicas sugestivas de infecção bacteriana, considerar antibióticos para pneumonia adquirida na comunidade (amoxicilina, azitromicina ou fluoroquinolonas) 2
Terapias Avançadas
Suporte de Vida Extracorpóreo (ECLS)
- Considerar ECMO veno-venoso para pacientes com hipoxemia refratária grave, especialmente após falha de outras estratégias (incluindo relaxamento muscular e ventilação em prona) 2, 1
- Implementar apenas em centros com experiência e acesso a especialistas 2
- Indicado para pacientes com lesão pulmonar grave (escore de lesão pulmonar >3 ou pH <7,2 devido à hipercapnia não compensada) 2
Cuidados de Suporte
Manejo de Fluidos
- Adotar manejo conservador de fluidos para pacientes sem hipoperfusão tecidual 2
- Usar drogas vasoativas para melhorar a microcirculação quando necessário 2
Medidas Preventivas
- Profilaxia para trombose venosa profunda 2
- Profilaxia para úlcera de estresse (preferência para inibidores de receptores H2) 2
- Suporte nutricional enteral 2
- Posição semi-recumbente (cabeceira elevada a 45 graus) para pacientes em ventilação mecânica 2
Monitoramento e Desmame
- Avaliar diariamente a prontidão para desmame e usar testes de respiração espontânea em pacientes prontos 1
- Seguir protocolo estruturado de desmame para minimizar o risco de falha 1
Armadilhas a Evitar
- Evitar manobras prolongadas de recrutamento pulmonar (PEEP >35 cmH₂O por >60 segundos) 1
- Evitar volumes correntes excessivos, pois mesmo pequenos aumentos acima dos volumes recomendados podem aumentar a mortalidade 1
- Evitar duração inadequada do posicionamento em prona (deve ser mantido por pelo menos 12 horas diárias) 1
- Evitar implementação tardia de terapias avançadas em casos graves que não respondem à terapia convencional 1
- Evitar uso rotineiro de ribavirina, pois não há evidência convincente de que altere o desfecho clínico 2
- Evitar ventilação não invasiva (CPAP/VNI) em pacientes com insuficiência respiratória iminente, preferindo intubação eletiva precoce 2
O tratamento da SRAG requer uma abordagem multidisciplinar com foco na proteção pulmonar, otimização da oxigenação e prevenção de complicações, visando reduzir a mortalidade e melhorar os desfechos clínicos.