Is induction of labor recommended for a patient with a history of severe thrombocytopenia and a current platelet count of 75-80, considering IVIG treatment?

Prise en charge de la thrombocytopénie thrombocytopénique idiopathique (PTI) pendant la grossesse

Pour une patiente avec un PTI et un taux de plaquettes de 75-80 G/L, avec antécédent de plaquettes à 45 G/L lors d'une grossesse précédente, l'induction du travail n'est pas recommandée sur la seule base du taux plaquettaire si des immunoglobulines intraveineuses (IgIV) sont prévues pour augmenter le taux de plaquettes avant l'accouchement. 1

Évaluation du risque et prise en charge de la thrombocytopénie pendant la grossesse

Considérations anesthésiques et obstétricales

• Un taux de plaquettes >75 G/L est généralement considéré comme adéquat pour une anesthésie neuraxiale (péridurale ou rachianesthésie) en cas de PTI, selon les recommandations des sociétés d'anesthésie 1
• Pour les patientes avec un taux entre 50-75 G/L, une évaluation individuelle du rapport bénéfice-risque est nécessaire, avec consultation d'un anesthésiste expérimenté 1
• Le mode d'accouchement doit être déterminé uniquement par des indications obstétricales et non par le taux de plaquettes maternel ou la crainte d'une thrombocytopénie fœtale 1

Traitement du PTI pendant la grossesse

• Les immunoglobulines intraveineuses (IgIV) sont un traitement de première ligne efficace pour augmenter rapidement le taux de plaquettes avant l'accouchement 1
• Les corticostéroïdes à faible dose (prednisone 10-20 mg/jour) constituent également une option de première ligne, mais peuvent avoir des effets secondaires maternels 1
• Pour les patientes avec un taux de plaquettes entre 75-80 G/L et stable, aucun traitement n'est généralement nécessaire jusqu'à l'approche de l'accouchement 1
• Si un traitement est nécessaire pour l'accouchement, les IgIV peuvent être administrées pour obtenir un taux de plaquettes adéquat pour l'anesthésie péridurale (>75 G/L) 1

Risque pour le nouveau-né

• Le taux de plaquettes fœtal ne peut pas être prédit de façon fiable à partir du taux maternel, des antécédents de splénectomie ou des taux d'anticorps antiplaquettaires 1
• Les tentatives de mesure du taux de plaquettes fœtal avant l'accouchement (par cordocentèse ou prélèvement au scalp) ne sont pas recommandées en raison des risques associés 1
• L'incidence de thrombocytopénie néonatale sévère est de 8,9% à 14,7%, avec un risque d'hémorragie intracrânienne de 0% à 1,5% 1
• Le deuxième enfant d'une mère atteinte de PTI présente généralement un risque similaire au premier 1

Algorithme de prise en charge pour une patiente avec PTI et plaquettes à 75-80 G/L

1. Surveillance du taux de plaquettes

   • Contrôle régulier du taux de plaquettes, avec augmentation de la fréquence à l'approche du terme 1
   • Surveillance de la tendance du taux (stable ou en baisse) 1

2. Préparation à l'accouchement

   • Si le taux reste stable à 75-80 G/L : pas d'induction nécessaire, attendre le déclenchement spontané du travail 1
   • Si le taux commence à baisser ou si l'accouchement est imminent : envisager l'administration d'IgIV 1

3. Anesthésie pour l'accouchement

   • Avec un taux de 75-80 G/L : l'anesthésie péridurale ou rachianesthésie est généralement possible 1
   • Consultation préalable avec l'anesthésiste pour planifier la prise en charge 1

4. Mode d'accouchement

   • Décision basée uniquement sur des indications obstétricales 1
   • Éviter les procédures à risque hémorragique pour le fœtus (électrodes au scalp, prélèvements de sang fœtal, extraction par ventouse, forceps rotatifs) 1

5. Prise en charge néonatale

   • Détermination du taux de plaquettes dans le sang du cordon après l'accouchement 1
   • Surveillance clinique et hématologique du nouveau-né, particulièrement entre le 2ème et 5ème jour 1
   • Échographie transcrânienne si taux de plaquettes <50 G/L 1

Points importants à retenir

• La décision d'induire le travail ne doit pas être basée uniquement sur le taux de plaquettes maternel, surtout si celui-ci est stable à 75-80 G/L et qu'un traitement par IgIV est prévu 1
• Le taux de plaquettes actuel de 75-80 G/L, bien que inférieur à la normale, est considéré comme suffisant pour une anesthésie neuraxiale selon les recommandations actuelles 1
• L'antécédent de plaquettes à 45 G/L lors d'une grossesse précédente justifie une surveillance plus étroite mais n'est pas en soi une indication d'induction 2, 3
• La préparation à l'accouchement doit inclure une collaboration entre obstétricien, hématologue, anesthésiste et néonatologiste 1