What is porphyria and how is it managed?

Porfiria: Uma Doença Metabólica Rara da Biossíntese do Heme

As porfirias são um grupo de doenças metabólicas raras hereditárias causadas por deficiências enzimáticas na via de biossíntese do heme, que se manifestam com sintomas neuroviscerais agudos e/ou manifestações cutâneas, dependendo da enzima afetada. 1

Classificação e Tipos

• As porfirias são divididas em dois grupos principais: porfirias hepáticas agudas e porfirias cutâneas, dependendo do local principal de acúmulo dos precursores do heme 2, 1
• As porfirias hepáticas agudas incluem: porfiria intermitente aguda (PIA), porfiria variegata (PV), coproporfiria hereditária (CPH) e porfiria por deficiência de ácido delta-aminolevulínico desidratase (ALAD) 2
• As porfirias cutâneas incluem: porfiria cutânea tarda (PCT), protoporfiria eritropoiética (PPE), porfiria eritropoiética congênita (PEC) e protoporfiria ligada ao X (PLX) 1, 3
• A PCT é a porfiria mais comum, enquanto a PIA é a forma mais comum de porfiria hepática aguda 1, 4

Fisiopatologia

• As porfirias resultam de deficiências enzimáticas específicas na via de biossíntese do heme, causando acúmulo de precursores tóxicos 2, 1
• Nas porfirias hepáticas agudas, acumulam-se precursores neurotóxicos como o ácido delta-aminolevulínico (ALA) e o porfobilinogênio (PBG) 2, 5
• Nas porfirias cutâneas, o acúmulo de porfirinas na pele causa fotossensibilidade quando expostas à luz solar 1, 3
• A maioria das porfirias é herdada de forma autossômica dominante, com exceção da porfiria por deficiência de ALAD (autossômica recessiva) e a protoporfiria ligada ao X 2

Apresentação Clínica

Porfirias Hepáticas Agudas

• Caracterizam-se por ataques agudos com dor abdominal severa, náuseas, vômitos, constipação, taquicardia e hipertensão 2
• Podem apresentar sintomas neurológicos como neuropatia periférica, fraqueza muscular e sintomas neuropsiquiátricos 2, 5
• Aproximadamente 90% dos pacientes sintomáticos são mulheres, e os ataques são raros antes da menstruação ou após a menopausa 2
• A maioria dos pacientes (>90%) experimenta apenas um ou poucos ataques durante a vida 2
• Os ataques são frequentemente desencadeados por fatores que aumentam a produção de heme no fígado, como medicamentos, álcool, jejum ou alterações hormonais 2, 1

Porfirias Cutâneas

• Manifestam-se principalmente por lesões cutâneas em áreas expostas ao sol 2, 1
• A PCT causa fragilidade cutânea, bolhas e lesões em áreas expostas ao sol 6
• A PPE causa fotossensibilidade dolorosa sem cicatrizes 1, 3

Diagnóstico

• O diagnóstico de porfiria requer testes bioquímicos específicos, já que as características clínicas por si só não são suficientes para estabelecer o diagnóstico 2
• Para as porfirias hepáticas agudas, o diagnóstico inicial é feito pela medição de ALA e PBG na urina durante um ataque agudo 2
• Padrões específicos de precursores do heme em urina, fezes e sangue são necessários para identificar o tipo específico de porfiria 2
• Os testes genéticos são úteis para o aconselhamento genético de familiares assintomáticos, mas não devem ser usados para triagem diagnóstica sem testes bioquímicos prévios que demonstrem aumento dos marcadores relacionados à porfiria 2

Tratamento

Porfirias Hepáticas Agudas

• O tratamento dos ataques agudos inclui:
  • Administração de hemina intravenosa (3-4 mg/kg/dia por 3-14 dias) 2, 7
  • Administração de glicose intravenosa (400g/dia por 1-2 dias) como terapia inicial 7
  • Suspensão imediata de todos os medicamentos potencialmente desencadeantes 2, 7
  • Controle da dor e outros sintomas com analgésicos e antieméticos 2
• Para ataques recorrentes (4 ou mais por ano), considerar terapia profilática com:
  • Hemina intravenosa programada 2, 7
  • Givosiran subcutâneo 2

Porfirias Cutâneas

• Para PCT:
  • Flebotomia terapêutica para reduzir os níveis de ferro corporal 6
  • Hidroxicloroquina em baixas doses 6
  • Tratamento de fatores contribuintes como hepatite C, HIV ou consumo de álcool 6
• Para PPE e PLX:
  • Análogos do hormônio α-melanócito-estimulante para reduzir a sensibilidade à luz solar 3
  • Evitar exposição solar e usar proteção solar adequada 1, 3

Complicações a Longo Prazo

• Dependendo do tipo de porfiria, as complicações podem incluir:
  • Doença hepática, incluindo carcinoma hepatocelular 2
  • Doença renal crônica e insuficiência renal 2
  • Hipertensão arterial sistêmica 2, 1
  • Osteoporose e deficiência de vitamina D 2, 1
  • Anemia 2, 1
• Pacientes com ataques recorrentes têm qualidade de vida significativamente comprometida 2

Considerações Especiais

• Aproximadamente 50% das mulheres com porfiria intermitente aguda experimentam um ataque durante a gravidez e/ou puerpério 1
• A porfiria cutânea tarda é geralmente uma doença esporádica não hereditária, frequentemente associada a fatores como álcool, hepatite C e excesso de ferro 1, 6
• O transplante hepático é curativo para porfirias hepáticas agudas com sintomas intratáveis que não responderam a outras opções de tratamento 2