What is the management of sepsis-induced alterations of segmental cardiac mobility?

Manejo de las Alteraciones de la Movilidad Segmentaria Cardiaca Inducida por Sepsis

El manejo de las alteraciones de la movilidad segmentaria cardiaca inducida por sepsis debe centrarse en una adecuada resucitación con fluidos, seguida de vasopresores e inotrópicos cuando sea necesario, priorizando norepinefrina como vasopresor de primera línea y dobutamina como inotrópico cuando existe evidencia de disfunción miocárdica. 1

Evaluación Hemodinámica

• La disfunción cardíaca en sepsis se caracteriza por disminución de la contractilidad, respuesta ventricular deteriorada a la terapia con fluidos y, en algunos pacientes, dilatación ventricular 2
• Se recomienda que todos los pacientes que requieran vasopresores tengan un catéter arterial colocado tan pronto como sea posible si los recursos están disponibles 1
• La monitorización hemodinámica debe incluir variables dinámicas (variación del volumen sistólico, variación de la presión del pulso) o estáticas (presión arterial, frecuencia cardíaca) 1

Resucitación con Fluidos

• Se recomienda la resucitación inicial con cristaloides (recomendación fuerte, evidencia moderada) 1
• Se sugiere un desafío inicial de fluidos de al menos 30 ml/kg de cristaloides en pacientes con hipoperfusión tisular inducida por sepsis y sospecha de hipovolemia 1
• La administración de fluidos debe continuar mientras haya mejoría hemodinámica basada en variables dinámicas o estáticas 1
• Se puede considerar el uso de albúmina además de cristaloides cuando los pacientes requieren cantidades sustanciales de cristaloides (recomendación débil, evidencia de baja calidad) 1

Terapia Vasopresora

• Se recomienda norepinefrina como vasopresor de primera elección para mantener una presión arterial media (PAM) ≥65 mmHg (recomendación fuerte, evidencia moderada) 1
• Se sugiere añadir vasopresina (hasta 0,03 U/min) o epinefrina cuando se necesita un agente adicional para mantener una presión arterial adecuada 1
• La dopamina solo debe considerarse en pacientes altamente seleccionados (por ejemplo, pacientes con bajo riesgo de taquiarritmias y bradicardia absoluta o relativa) 1
• No se recomienda el uso de fenilefrina excepto en circunstancias específicas como cuando la norepinefrina está asociada con arritmias graves 1

Manejo de la Disfunción Miocárdica

• Se recomienda una prueba de infusión de dobutamina hasta 20 μg/kg/min cuando hay evidencia de:
  • Disfunción miocárdica sugerida por presiones de llenado cardíaco elevadas y bajo gasto cardíaco 1
  • Signos persistentes de hipoperfusión a pesar de lograr un volumen intravascular adecuado y una PAM adecuada 1
• La combinación de dobutamina y norepinefrina estimula tanto los receptores adrenérgicos α1 como β2, y se recomienda como tratamiento de primera línea cuando se necesita soporte inotrópico 1
• La terapia con inotrópicos debe titularse según la respuesta específica, como mejoras en la saturación venosa central de oxígeno (SvcO2) e índices de función miocárdica, y reducción del lactato 1

Corticosteroides

• Se sugiere no utilizar hidrocortisona intravenosa en pacientes con shock séptico si la reanimación adecuada con líquidos y la terapia vasopresora pueden restaurar la estabilidad hemodinámica 1
• Si no se logra la estabilidad hemodinámica con fluidos y vasopresores, se sugiere hidrocortisona intravenosa a una dosis de 200 mg por día 1
• En pacientes tratados, la hidrocortisona debe reducirse gradualmente cuando ya no se requieren vasopresores 1

Consideraciones Especiales

• El uso prolongado de catecolaminas puede ser perjudicial, por lo que se debe optimizar la terapia para minimizar su duración 3
• En pacientes con insuficiencia cardíaca preexistente y sepsis, se debe tener precaución con la administración de grandes volúmenes de líquidos, aunque la evidencia sugiere que los objetivos tradicionales de reanimación con líquidos no aumentan el riesgo de eventos adversos 4
• Los beta-bloqueadores pueden ser apropiados para continuar en ausencia de descompensación hemodinámica aguda en pacientes con insuficiencia cardíaca preexistente 4

Monitorización Mínima Recomendada

• SpO2 ≥ 95% 1
• PAM ≥ 65 mmHg 1
• Diuresis ≥ 0,5 ml/kg/h 1
• Evaluación continua de la respuesta a la terapia de fluidos y vasopresores 1

El manejo de las alteraciones de la movilidad segmentaria cardíaca inducida por sepsis requiere un enfoque integral que priorice la optimización hemodinámica temprana, con especial atención a la función cardíaca y la perfusión tisular, utilizando las herramientas farmacológicas y de monitorización adecuadas según las recomendaciones de las guías internacionales.