What is the recommended approach to control a high heart rate in a patient with sepsis?

Controle de Frequência Cardíaca em Fibrilação Atrial de Alta Resposta em Paciente com Sepse

Em pacientes com sepse e fibrilação atrial de alta resposta, a prioridade absoluta é otimizar a hemodinâmica com vasopressores adequados antes de tentar controle agressivo da frequência cardíaca, pois a taquicardia frequentemente reflete hipovolemia, hipoperfusão ou resposta compensatória à disfunção miocárdica induzida pela sepse. 1, 2

Prioridades Imediatas: Estabilização Hemodinâmica Primeiro

Otimização de Fluidos

• Assegure que o paciente recebeu no mínimo 30 mL/kg de cristaloides nas primeiras 3 horas antes de atribuir toda a taquicardia à fibrilação atrial 3, 1
• Continue desafios volêmicos enquanto houver melhora hemodinâmica baseada em variáveis dinâmicas ou estáticas 3

Estratégia de Vasopressores

• Norepinefrina é o vasopressor de primeira linha obrigatório, visando PAM ≥65 mmHg 3, 2, 4
• Adicione vasopressina a 0,03 unidades/minuto quando a norepinefrina sozinha não conseguir manter PAM adequada, para elevar a PAM ou reduzir os requisitos de norepinefrina 3, 1, 2
• Nunca exceda 0,03-0,04 unidades/minuto de vasopressina, pois doses maiores causam isquemia cardíaca, digital e esplâncnica sem benefício adicional 1, 2, 4
• Se a hipotensão persistir, adicione epinefrina (0,05-2 mcg/kg/min) como terceiro agente vasopressor ao invés de escalar a vasopressina 1, 2

Agentes a Evitar Absolutamente

• Dopamina está contraindicada exceto em pacientes altamente selecionados com bradicardia, pois aumenta o risco de taquiarritmias e está associada a mortalidade 11% maior comparada à norepinefrina 3, 1, 2, 4
• Nunca use dopamina em baixa dose para proteção renal (recomendação Grau 1A contra seu uso) 2, 4

Abordagem ao Controle de Frequência: Tratar a Causa Subjacente

Antes de Intervir Agressivamente na Frequência

• Não atribua toda a taquicardia à fibrilação atrial — assegure ressuscitação volêmica adequada, controle da dor e tratamento da sepse subjacente 1
• Verifique marcadores de perfusão tecidual: depuração de lactato, débito urinário ≥0,5 mL/kg/h, estado mental, perfusão cutânea e enchimento capilar 2, 4
• A taquicardia pode representar uma resposta compensatória à disfunção miocárdica induzida pela sepse, caracterizada por diminuição da contratilidade e resposta ventricular prejudicada à terapia com fluidos 5, 6

Suporte Inotrópico Quando Indicado

• Se sinais de hipoperfusão persistente existirem apesar de PAM adequada e ressuscitação volêmica, adicione dobutamina 2,5-20 mcg/kg/min para melhorar o débito cardíaco 3, 1, 2
• Dobutamina é preferível a escalar vasopressores quando a disfunção miocárdica é o problema primário, especialmente com pressões de enchimento elevadas e baixo débito cardíaco 3, 1, 6
• A disfunção cardíaca na sepse é comum, corresponde à gravidade da sepse e é reversível nos sobreviventes 6

Considerações sobre Beta-Bloqueadores

Embora as diretrizes não forneçam recomendações específicas sobre beta-bloqueadores para controle de frequência em fibrilação atrial durante choque séptico, a evidência sugere:

• Beta-bloqueadores podem reduzir a frequência cardíaca sem diminuir muito a contratilidade, e adicionalmente reduzem a inflamação local e sistêmica 6
• Ivabradina é um agente novel para redução da frequência cardíaca sem diminuir a contratilidade, reduzindo o gasto de oxigênio miocárdico e melhorando o enchimento diastólico 6, 7
• Cautela extrema é necessária: o controle agressivo da frequência pode comprometer ainda mais o débito cardíaco em pacientes com disfunção miocárdica induzida pela sepse 5, 6

Medidas de Suporte Adicionais

Controle da Fonte de Infecção

• Assegure que antibióticos de amplo espectro foram administrados dentro de 1 hora do reconhecimento do choque séptico 3, 1
• Realize estudos de imagem prontamente para confirmar e controlar a fonte de infecção 3, 1

Terapia Adjuvante para Choque Refratário

• Para choque refratário não responsivo a catecolaminas e vasopressina após pelo menos 4 horas de terapia vasopressora em alta dose, inicie hidrocortisona 200 mg/dia IV 1, 2

Armadilhas Comuns a Evitar

• Nunca escale vasopressina além de 0,03-0,04 unidades/minuto — isso causa isquemia de órgãos-alvo sem benefício hemodinâmico 1, 2, 4
• Não use amiodarona de forma agressiva sem primeiro otimizar o status hemodinâmico, pois pode piorar a hipotensão 1
• Evite fenilefrina exceto em circunstâncias específicas (arritmias graves induzidas por norepinefrina, débito cardíaco alto com hipotensão persistente, ou terapia de resgate), pois pode elevar a pressão arterial enquanto compromete o fluxo microcirculatório 2, 4
• Não foque apenas nos números de PAM — marcadores de perfusão tecidual são igualmente críticos para o manejo seguro 2, 4

Monitorização Essencial

• Coloque cateter arterial para monitorização contínua da pressão arterial assim que prático 3, 2, 4
• Monitore débito urinário horário (alvo ≥0,5 mL/kg/h), níveis de lactato a cada 2-4 horas, estado mental, perfusão periférica e enchimento capilar 2, 4
• Quando vasopressores puros (vasopressina ou fenilefrina) são usados, a medição do débito cardíaco é recomendada para verificar que o fluxo adequado é mantido 2