How to manage mobility impairment in a patient with sepsis-induced cardiomyopathy?

Manejo de Alteraciones de la Movilidad por Miocardiopatía Inducida por Sepsis

El manejo de las alteraciones de movilidad en pacientes con miocardiopatía inducida por sepsis debe incluir una evaluación temprana de la disfunción cardíaca mediante ultrasonido cardíaco (BCU), optimización hemodinámica con fluidos y soporte inotrópico, y movilización temprana progresiva según la estabilidad del paciente.

Evaluación y Diagnóstico

• Se recomienda realizar ultrasonido cardíaco (BCU) en todos los pacientes con sepsis para evaluar la disfunción ventricular izquierda y derecha, lo que permitirá guiar la terapia inotrópica y el manejo de fluidos 1.
• La disfunción ventricular izquierda puede presentarse como sistólica o diastólica y ocurre comúnmente en pacientes sépticos, manifestándose como miocardiopatía inespecífica o síndrome de balonamiento apical (miocardiopatía de Takotsubo) 1.
• La disfunción ventricular derecha puede ocurrir hasta en el 30% de los pacientes con sepsis, afectando la respuesta a fluidos y requiriendo ajustes en el manejo hemodinámico 1.

Manejo Hemodinámico

• La resucitación temprana con fluidos es crítica en pacientes con sepsis en curso, pero debe titularse según la respuesta clínica y evitando la sobrecarga de volumen, especialmente en presencia de disfunción miocárdica 1.
• Se recomienda mantener una presión arterial media de 65-70 mmHg como objetivo inicial durante el soporte hemodinámico 1.
• Norepinefrina es el vasopresor de primera línea para corregir la hipotensión en caso de shock séptico 1.
• Se recomienda administrar dobutamina en presencia de disfunción miocárdica evidenciada por presiones de llenado cardíaco elevadas y bajo gasto cardíaco, o signos persistentes de hipoperfusión a pesar de volumen intravascular adecuado y presión arterial media adecuada 1.

Manejo Ventilatorio

• En pacientes con miocardiopatía séptica que requieren ventilación mecánica, se recomienda mantener la cabecera de la cama elevada entre 30-45 grados para limitar el riesgo de aspiración y prevenir la neumonía asociada al ventilador 1.
• Se sugiere utilizar volúmenes corrientes bajos (6 mL/kg de peso corporal predicho) y presiones meseta ≤30 cmH2O en pacientes con SDRA inducido por sepsis 1.
• Implementar protocolos de destete ventilatorio y realizar pruebas de respiración espontánea regularmente para evaluar la capacidad de discontinuar la ventilación mecánica cuando el paciente esté hemodinámicamente estable 1.

Manejo de la Movilidad

• La sedación continua o intermitente debe minimizarse en pacientes con sepsis bajo ventilación mecánica, utilizando objetivos específicos de titulación para facilitar la movilización temprana 1.
• Los bloqueantes neuromusculares deben evitarse si es posible en pacientes sépticos sin SDRA debido al riesgo de bloqueo neuromuscular prolongado que afectaría la movilidad 1.
• Si se requieren bloqueantes neuromusculares, limitar su uso a un curso corto (no mayor a 48 horas) en pacientes con SDRA inducido por sepsis temprana y una relación PaO2/FiO2 <150 mmHg 1.

Estrategias de Movilización

• Iniciar la movilización pasiva tan pronto como el paciente esté hemodinámicamente estable (presión arterial media ≥65 mmHg con dosis estables o decrecientes de vasopresores) 1.
• Progresar a ejercicios activos asistidos y activos según la tolerancia del paciente y la mejoría de la función cardíaca 1.
• Monitorizar continuamente los signos vitales durante la movilización, especialmente la frecuencia cardíaca, presión arterial y saturación de oxígeno 1.
• Suspender la movilización si se presentan signos de inestabilidad hemodinámica, aumento del trabajo respiratorio o arritmias 1.

Consideraciones Especiales

• La miocardiopatía inducida por sepsis suele ser reversible en los supervivientes, por lo que el soporte debe mantenerse hasta la recuperación de la función cardíaca 2, 3.
• En casos de shock cardiogénico severo refractario al tratamiento convencional, considerar terapias avanzadas como el soporte con oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) 4.
• El manejo de fluidos debe ser conservador en pacientes con SDRA inducido por sepsis que no tienen evidencia de hipoperfusión tisular, especialmente en presencia de disfunción miocárdica 1.

Monitorización

• Realizar evaluaciones seriadas con BCU para seguir la evolución de la disfunción miocárdica y ajustar el tratamiento 1.
• Monitorizar los niveles de lactato como componente importante de la evaluación inicial y seguimiento de pacientes con sepsis 1.
• Evaluar regularmente la función cardíaca y la respuesta a las intervenciones terapéuticas para ajustar el plan de movilización 2, 3.

Prevención de Complicaciones

• Implementar profilaxis para trombosis venosa profunda en todos los pacientes con sepsis grave 1.
• Utilizar protocolos de destete de sedación para facilitar la evaluación neurológica y la movilización temprana 1.
• Evitar la sobrecarga de volumen que podría empeorar el edema intestinal y aumentar la presión intraabdominal, complicando aún más la función cardíaca y respiratoria 1.