How to manage a patient with septic shock and multiple organ dysfunctions?

Quản lý bệnh nhân sốc nhiễm trùng với rối loạn đông máu và suy đa tạng

Bệnh nhân này cần hồi sức tích cực ngay lập tức với dịch tinh thể cân bằng 40-60 mL/kg trong giờ đầu (chia bolus 10-20 mL/kg), bắt đầu thuốc vận mạch sớm (epinephrine hoặc norepinephrine), và theo dõi chặt chẽ dấu hiệu quá tải dịch. 1, 2

Hồi sức dịch ban đầu

Chiến lược dịch truyền:

• Truyền tinh thể cân bằng (Ringer Lactate hoặc Plasma-Lyte) 10-20 mL/kg mỗi bolus, tối đa 40-60 mL/kg trong giờ đầu 1, 2
• Đánh giá lại sau mỗi bolus: thời gian đổ đầy mao mạch <2 giây, huyết áp bình thường theo tuổi, mạch đều, chi ấm, ý thức tỉnh, nước tiểu >1 mL/kg/giờ 1, 2
• Ngừng truyền dịch ngay nếu xuất hiện dấu hiệu quá tải: phù phổi, gan to mới xuất hiện hoặc tăng nhanh 1, 2
• Ưu tiên tinh thể cân bằng hơn NaCl 0.9% để tránh toan hóa 1
• Tránh tuyệt đối tinh bột hydroxyethyl (HES) và gelatin 1

Lưu ý quan trọng: Với lactate 3.8 mmol/L, cần theo dõi xu hướng lactate máu liên tục để đánh giá đáp ứng hồi sức 1, 2

Thuốc vận mạch

Lựa chọn thuốc vận mạch đầu tay:

• Bắt đầu epinephrine hoặc norepinephrine sau khi truyền 40-60 mL/kg dịch nếu bệnh nhân vẫn tưới máu kém 1
• Ưu tiên epinephrine hoặc norepinephrine hơn dopamine (dopamine có chất lượng bằng chứng thấp hơn) 1
• Có thể truyền qua đường ngoại vi hoặc nội xương nếu chưa có đường trung tâm 1
• Nếu cần liều catecholamine cao, cân nhắc thêm vasopressin hoặc tăng liều catecholamine 1
• Cân nhắc hydrocortisone (tối đa 300 mg/ngày ở người lớn) nếu cần tăng liều epinephrine/dopamine 1

Quản lý rối loạn đông máu và giảm tiểu cầu

Xử trí giảm tiểu cầu:

• Truyền tiểu cầu nếu <50,000/μL có chảy máu hoặc <10,000-20,000/μL dự phòng 3
• Theo dõi chặt chẽ dấu hiệu đông máu nội mạch rải rác (DIC) 4

Xử trí giảm hematocrit:

• Truyền hồng cầu nếu hemoglobin <10 g/dL trong giai đoạn hồi sức sốc 3

Xử trí giảm bạch cầu:

• Đánh giá nguy cơ nhiễm trùng nặng và cân nhắc kháng sinh phổ rộng sớm 1

Theo dõi huyết động nâng cao

Các thông số cần theo dõi:

• Sử dụng các biến số huyết động nâng cao khi có sẵn: cardiac output/index, sức cản mạch hệ thống, ScvO2 1, 2
• Không dựa vào dấu hiệu lâm sàng đơn thuần để phân loại sốc "nóng" hay "lạnh" 1, 2
• Theo dõi xu hướng lactate máu kết hợp đánh giá lâm sàng 1, 2
• Đo huyết áp và nhịp tim thường xuyên (mỗi 5-15 phút) khi đang truyền thuốc vận mạch 1

Hỗ trợ hô hấp

Chiến lược oxy và thông khí:

• Đặt mục tiêu SpO2 ≥90% 1
• Bắt đầu với oxy mặt nạ, nếu cần có thể dùng oxy dòng cao qua mũi hoặc CPAP mũi họng 1
• Đặt bệnh nhân ở tư thế nửa ngồi (đầu giường nâng 30-45°) trừ khi huyết động không ổn định 1
• Lưu ý: Nếu cần đặt nội khí quản, phải hồi sức dịch và thuốc vận mạch đầy đủ trước để tránh suy tuần hoàn khi tăng áp lực trong lồng ngực 1

Kháng sinh và kiểm soát ổ nhiễm

Chiến lược kháng sinh:

• Bắt đầu kháng sinh phổ rộng trong vòng 1 giờ khi có sốc nhiễm trùng 1
• Tối ưu liều dựa trên nguyên tắc dược động học/dược lực học 1
• Đánh giá hàng ngày để giảm bậc kháng sinh sau 48 giờ dựa trên kết quả vi sinh và đáp ứng lâm sàng 1
• Thời gian điều trị phụ thuộc vào vị trí nhiễm trùng, vi khuẩn gây bệnh, đáp ứng điều trị 1

Kiểm soát ổ nhiễm:

• Thực hiện can thiệp kiểm soát ổ nhiễm khẩn cấp sớm nhất có thể 1
• Loại bỏ catheter nội mạch nếu xác định là nguồn nhiễm trùng 1

Đánh giá các nguyên nhân sốc kháng trị

Kiểm tra và xử trí:

• Đánh giá và loại trừ tràn khí màng phổi, chèn ép tim, cấp cứu nội tiết (suy thượng thận, suy giáp) 1
• Cân nhắc tăng áp lực trong ổ bụng ở bệnh nhân sốc kháng trị 1, 5

Các cạm bẫy thường gặp cần tránh

• Không đánh giá lại sau mỗi bolus dịch dẫn đến quá tải dịch 1, 2
• Tiếp tục truyền dịch tích cực khi đã có dấu hiệu quá tải 3
• Chậm trễ bắt đầu thuốc vận mạch ở bệnh nhân hạ huyết áp 1, 2
• Sử dụng dopamine thay vì epinephrine/norepinephrine làm thuốc đầu tay 1
• Bỏ qua tất cả nguồn dịch khi tính cân bằng dịch hàng ngày 3