Técnica Quirúrgica para Instrumentación Lumbar con Abordaje Posterior
El abordaje posterior es la técnica recomendada para la instrumentación lumbar, ya que proporciona adecuada exposición quirúrgica con menor tasa de complicaciones en comparación con abordajes anteriores o combinados. 1, 2
Consideraciones Preoperatorias
- La evaluación preoperatoria debe incluir resonancia magnética y tomografía computarizada para determinar el grado de estenosis y planificar la trayectoria de los tornillos pediculares 1, 3
- Es importante evaluar factores de riesgo como índice de masa corporal elevado (IMC >30 kg/m²), que aumenta el riesgo de infección del sitio quirúrgico 3
- La evaluación del estado nutricional preoperatorio es crucial, ya que la hipoalbuminemia es un factor de riesgo independiente para infección y pseudoartrosis 3
Técnica Quirúrgica
Posicionamiento y Abordaje
- Realizar una incisión en línea media posterior sobre los niveles a tratar 1, 2
- Realizar disección subperiosteal de la musculatura paravertebral para exponer las facetas articulares y puntos de entrada de los tornillos 1
- Los tendones de los músculos multífidos y longísimos deben ser aislados en cada nivel y divididos lateralmente a las articulaciones facetarias para reducir el daño tisular y la pérdida sanguínea 4
Instrumentación
- Utilizar tornillos pediculares como método de fijación principal, que proporcionan mayor estabilidad biomecánica que los sistemas de ganchos y barras 5, 1
- Implementar monitorización electrofisiológica intraoperatoria (EMG evocado y espontáneo) durante la colocación de tornillos pediculares, que tiene alta sensibilidad (100%) y valor predictivo negativo (91-100%) para detectar malposición 1, 2
Opciones de Fusión
- Considerar tanto la fusión posterolateral (PLF) como técnicas de fusión intersomática (PLIF, TLIF o ALIF) según la patología específica 1
- La técnica TLIF proporciona acceso al espacio discal con menor retracción de las estructuras neurales 2
- El uso de injerto intersomático mejora las tasas de fusión y los resultados funcionales, aunque con mayor tasa de complicaciones 1
Consideraciones Específicas según Patología
- Para fracturas toracolumbares, la selección del abordaje quirúrgico (anterior, posterior o combinado) no afecta significativamente los resultados clínicos o neurológicos 5
- En estenosis lumbar sin deformidad o inestabilidad, no se recomienda la adición de instrumentación con tornillos pediculares junto con la fusión posterolateral después de la descompresión 3
- En casos de inestabilidad significativa, considerar la adición de fusión intersomática 2, 3
Complicaciones Potenciales y Cómo Evitarlas
- Lesión neurológica: La monitorización neurofisiológica continua permite la detección temprana y corrección inmediata 2
- Fallo de la instrumentación: Considerar fusión posterolateral o intersomática para aumentar las tasas de fusión 2
- Las complicaciones ocurren con mayor frecuencia después de la fusión anterior-posterior en comparación con el abordaje posterior solo 5
Consideraciones Postoperatorias
- La evaluación radiográfica postoperatoria debe incluir tomografía computarizada para verificar la correcta posición de los tornillos 1, 3
- El abordaje posterior permite mantener la estabilización espinal y prevenir la pérdida de alineación vertebral corregida tan eficazmente como el abordaje anterior 6
Evidencia Comparativa entre Abordajes
- Según el Congreso de Cirujanos Neurológicos, existe evidencia moderada de que no hay diferencias en los resultados clínicos basados en el abordaje (anterior, posterior o combinado) 5
- La evidencia es contradictoria respecto a los resultados radiológicos y el riesgo de complicaciones entre los diferentes abordajes 5
- El abordaje posterior combinado con descompresión, autoinjerto intersomático e instrumentación es un procedimiento alternativo eficaz para tratar patologías de la columna torácica y lumbar 6