What is the management approach for Hepatorenal Syndrome (HRS)?

Síndrome Hepatorrenal: Fisiopatologia, Diagnóstico e Manejo

A síndrome hepatorrenal (SHR) é uma insuficiência renal funcional que ocorre em pacientes com cirrose avançada, sendo o transplante hepático o tratamento definitivo, enquanto a terapia com vasoconstritores (terlipressina mais albumina) é o tratamento farmacológico de primeira linha para SHR tipo 1 (SHR-LRA) para pacientes aguardando transplante ou que não são candidatos ao mesmo. 1

Fisiopatologia

A SHR resulta de uma complexa cascata fisiopatológica envolvendo quatro fatores principais:

• Vasodilatação esplâncnica que causa redução do volume arterial efetivo e diminuição da pressão arterial média 2
• Ativação do sistema nervoso simpático e do sistema renina-angiotensina-aldosterona, causando vasoconstrição renal e alteração da curva de autorregulação renal 2
• Comprometimento da função cardíaca devido à cardiomiopatia cirrótica 2
• Aumento da síntese de mediadores vasoativos que afetam o fluxo sanguíneo renal 2

Esta condição representa uma falência renal funcional devido à vasoconstrição renal extrema na ausência de patologia renal subjacente, resultando do "underfilling" extremo da circulação arterial secundário à vasodilatação arterial esplâncnica. 3

Classificação

A SHR é classificada em dois tipos:

• Tipo 1 (SHR-LRA): Caracterizada por deterioração rápida e progressiva da função renal (aumento da creatinina sérica ≥100% em relação ao valor basal para um nível superior a 2,5 mg/dl em menos de 2 semanas) 2
• Tipo 2: Caracterizada por comprometimento estável ou menos progressivo da função renal 2

Diagnóstico

O diagnóstico da SHR baseia-se nos critérios estabelecidos pelo Clube Internacional de Ascite:

• Cirrose avançada com ascite 1
• Creatinina sérica >1,5 mg/dL 1
• Ausência de melhora após pelo menos 2 dias de retirada de diuréticos e expansão de volume com albumina 1
• Ausência de choque 1
• Sem exposição atual/recente a drogas nefrotóxicas 1
• Ausência de doença renal parenquimatosa (proteinúria <0,5 g/dia, sem micro-hematúria e ultrassonografia renal normal) 1

É fundamental fazer o diagnóstico de SHR ou identificar outras causas de insuficiência renal na cirrose o mais cedo possível. As causas de insuficiência renal na cirrose que devem ser excluídas incluem: hipovolemia, choque, doenças renais parenquimatosas e uso concomitante de drogas nefrotóxicas. 2

Fatores de Risco e Prognóstico

• O desenvolvimento de infecções bacterianas, particularmente peritonite bacteriana espontânea (PBE), é o fator de risco mais importante para SHR 2
• A SHR se desenvolve em aproximadamente 30% dos pacientes que desenvolvem PBE 2
• O prognóstico da SHR permanece ruim, com tempo médio de sobrevida de aproximadamente 3 meses 2
• Escores MELD elevados e SHR tipo 1 estão associados a prognóstico muito ruim 2
• A sobrevida mediana de pacientes com SHR tipo 1 não tratada é de aproximadamente 1 mês 2

Manejo Terapêutico

Medidas Gerais

• Monitorização cuidadosa de pacientes com SHR tipo 1, incluindo débito urinário, balanço hídrico e pressão arterial 2
• Idealmente, a pressão venosa central deve ser monitorada para ajudar no manejo do balanço hídrico 2
• Pacientes geralmente são melhor gerenciados em unidade de terapia intensiva ou semi-intensiva 2

Terapia Farmacológica

• Primeira linha: Terlipressina mais albumina 1

  • Dose inicial: 1 mg IV a cada 4-6 horas 1
  • Aumento gradual até máximo de 2 mg a cada 4 horas se a creatinina sérica não diminuir pelo menos 25% após 3 dias 1
  • Eficaz em 40-50% dos pacientes 2
  • Manter tratamento até que a creatinina sérica diminua para menos de 1,5 mg/dl 2

• Alternativa (onde terlipressina não está disponível):

  • Midodrina mais octreotida mais albumina 1
    • Midodrina titulada até 12,5 mg via oral três vezes ao dia 1
    • Octreotida 200 μg subcutânea três vezes ao dia 1
    • Albumina 10-20 g IV diariamente por até 20 dias 1

• Outra opção:

  • Norepinefrina mais albumina (requer ambiente de UTI) 1
  • Objetivo: aumentar a pressão arterial média em 15 mmHg 1

Transplante Hepático

• É o tratamento definitivo para SHR tipos 1 e 2 1
• Recomenda-se encaminhamento acelerado para transplante para pacientes com SHR tipo 1 1
• Taxas de sobrevida aproximadamente 65% na SHR tipo 1 após o transplante 1

Prevenção da SHR

• Norfloxacina (400 mg/dia) para reduzir a incidência de SHR em cirrose avançada 1
• Pentoxifilina (400 mg três vezes ao dia) para prevenir o desenvolvimento de SHR em pacientes com hepatite alcoólica grave 1
• Infusão de albumina em pacientes com peritonite bacteriana espontânea junto com antibióticos reduz o risco de desenvolver SHR e melhora a sobrevida 2

Considerações Importantes

• O diagnóstico precoce é fundamental no manejo da SHR 4
• A diferenciação entre SHR e necrose tubular aguda (NTA) é muitas vezes desafiadora, mas importante, pois os vasoconstritores não são justificados para o tratamento da NTA 4
• SHR e NTA podem ser considerados como um continuum em vez de entidades distintas 4
• Biomarcadores emergentes podem ajudar a diferenciar essas duas condições e fornecer informações prognósticas sobre a recuperação renal após o transplante hepático 4