Riesgos de Sangrado en Paracentesis
La paracentesis es un procedimiento generalmente seguro con un riesgo de sangrado severo muy bajo (0,2-2% de las punciones), siendo la mortalidad extremadamente rara (0,02% de los procedimientos). 1
Incidencia y Tipos de Complicaciones Hemorrágicas
- Las complicaciones hemorrágicas leves, como hematomas de la pared abdominal, ocurren en aproximadamente el 1% de los pacientes, incluso cuando el 71% de ellos tienen un tiempo de protrombina anormal 1
- Las complicaciones hemorrágicas graves (hemoperitoneo o entrada de la aguja en el intestino) son extremadamente raras, ocurriendo en aproximadamente 1 de cada 1000 paracentesis 1
- Los síntomas de sangrado pueden aparecer desde horas hasta una semana después del procedimiento 1, 2
Factores de Riesgo para Sangrado
- La insuficiencia renal parece ser un factor de riesgo importante; en un estudio de 4729 paracentesis, ocho de nueve complicaciones hemorrágicas ocurrieron en pacientes con insuficiencia renal 1
- No existe un punto de corte basado en evidencia para parámetros de coagulación más allá del cual se deba evitar la paracentesis 1
- En un estudio de 1100 paracentesis de gran volumen, no hubo complicaciones hemorrágicas a pesar de:
- No realizar transfusiones profilácticas
- Recuentos plaquetarios tan bajos como 19.000 células/mm³
- INR tan altos como 8,7 1
Mecanismos de Sangrado
- El sangrado puede ocurrir por punción directa de:
- Venas superficiales de la pared abdominal (como la vena epigástrica superficial)
- Varices mesentéricas
- Vasos colaterales intraperitoneales (incluyendo la vena paraumbilical)
- Arteria epigástrica inferior
- Arteria ilíaca circunfleja profunda 1
- El mecanismo de hemorragia tardía puede relacionarse con la ruptura de grandes colaterales venosas intraabdominales 2
Prevención del Sangrado
- El uso de ultrasonido para guiar la paracentesis reduce significativamente el riesgo de complicaciones graves, especialmente el sangrado 3
- Se recomienda evaluar el sitio de inserción de la aguja con ultrasonido Doppler color para identificar y evitar vasos sanguíneos de la pared abdominal 3, 4
- El cuadrante inferior izquierdo es el sitio preferido para la paracentesis porque tiene una mayor profundidad de ascitis y una pared abdominal más delgada 1
- La ubicación recomendada es 2 dedos (3 cm) por encima y 2 dedos medial a la espina ilíaca anterosuperior 1
- Se debe evitar el área de las arterias epigástricas inferiores, que se encuentran a medio camino entre el pubis y las espinas ilíacas anterosuperiores 1
- También deben evitarse colaterales visibles y la línea media, donde pueden existir colaterales 1
Manejo de la Coagulopatía
- El uso rutinario profiláctico de plasma fresco congelado o plaquetas antes de la paracentesis no está recomendado 1
- La coagulopatía debe impedir la paracentesis solo cuando hay hiperfibrinólisis clínicamente evidente (equimosis/hematoma tridimensional) o coagulación intravascular diseminada clínicamente evidente 1
- En pacientes con coagulopatía severa, algunos médicos prefieren transfundir productos sanguíneos, aunque no hay evidencia que respalde esta práctica 1
- Un estudio reciente de 3116 paracentesis guiadas por ultrasonido en tiempo real demostró un riesgo de hemorragia de solo 0,19% sin corrección de coagulopatía 5
Manejo del Sangrado Post-Paracentesis
- La mayoría de los sangrados pueden manejarse con tratamiento médico:
- Reanimación con líquidos
- Transfusión
- Corrección de trastornos de coagulación 1
- En casos de inestabilidad hemodinámica persistente, se debe considerar:
- Embolización con coil transcatéter
- Laparoscopia con ligadura de vasos
- Derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS)
- Trasplante hepático 1
Contraindicaciones
- Contraindicaciones absolutas:
- Hiperfibrinólisis clínicamente evidente
- Coagulación intravascular diseminada clínicamente evidente 1
- Contraindicaciones relativas (requieren precaución especial):
- Embarazo
- Distensión intestinal severa
- Historia de cirugía abdominal extensa
- Disfunción hepática severa
- Disfunción renal severa 1