What is the initial insulin regimen for a 120kg obese woman diagnosed with gestational diabetes mellitus (GDM) in her third trimester?

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Esquema de Insulina para Mulher Obesa com Diabetes Gestacional no Terceiro Trimestre

A insulina é o tratamento farmacológico preferido para o diabetes gestacional (DMG) em mulheres que não conseguem controlar a glicemia apenas com modificações no estilo de vida, sendo a opção mais segura e eficaz para uma gestante obesa de 120kg no terceiro trimestre. 1

Metas Glicêmicas

As metas de glicemia para o controle adequado do DMG são:

  • Glicemia de jejum: <95 mg/dL 1
  • Glicemia 1 hora pós-prandial: <140 mg/dL 1
  • Glicemia 2 horas pós-prandial: <120 mg/dL 1

Abordagem Inicial

Terapia Nutricional e Atividade Física

  • Plano alimentar individualizado com ingestão mínima de 175g de carboidratos, 71g de proteínas e 28g de fibras por dia 1
  • Distribuição dos carboidratos em três refeições pequenas a moderadas e dois a quatro lanches ao longo do dia 1
  • Atividade física moderada (20-50 minutos por dia, 2-7 dias por semana) conforme tolerado 1
  • Monitoramento diário da glicemia e registros alimentares para ajustes no plano de tratamento 1

Indicação de Insulinoterapia

  • Iniciar insulina quando as metas glicêmicas não são atingidas apenas com modificações no estilo de vida 1
  • Pacientes obesas com DMG no terceiro trimestre frequentemente necessitam de insulina devido à maior resistência insulínica 1

Esquema de Insulina para Paciente de 120kg

Cálculo da Dose Inicial

  • Dose total diária inicial: 0,7-1,0 unidades/kg de peso atual = 84-120 unidades/dia 1
  • Para uma paciente de 120kg no terceiro trimestre, iniciar com aproximadamente 0,8 unidades/kg = 96 unidades/dia 1

Distribuição da Insulina

  • Insulina basal (NPH ou análogos de ação prolongada): 40% da dose total = aproximadamente 38 unidades 1

    • Administrar em duas doses: 2/3 pela manhã e 1/3 à noite (25 unidades pela manhã e 13 unidades à noite) 1

  • Insulina prandial (regular ou análogos de ação rápida): 60% da dose total = aproximadamente 58 unidades 1

    • Distribuir antes das principais refeições:
      • Café da manhã: 20 unidades (menor sensibilidade à insulina pela manhã) 1
      • Almoço: 19 unidades 1
      • Jantar: 19 unidades 1

Ajustes do Esquema

  • Monitorar glicemia de jejum e pós-prandial (1 ou 2 horas) diariamente 1
  • Ajustar doses semanalmente conforme necessário, aumentando 10-20% se as metas não forem atingidas 1
  • No terceiro trimestre, a resistência à insulina aumenta exponencialmente, necessitando ajustes mais frequentes 1

Considerações Importantes

  • Evitar hipoglicemia: fornecer orientações sobre reconhecimento e tratamento 1
  • Monitorar cetonúria para evitar cetose de jejum, especialmente durante a noite 1
  • Incluir um lanche noturno para prevenir hipoglicemia e cetose acelerada durante a noite 1
  • Considerar a necessidade de um lanche contendo carboidratos antes ou durante a amamentação após o parto 1

Acompanhamento

  • Avaliação semanal ou quinzenal das doses de insulina no terceiro trimestre devido ao rápido aumento da resistência à insulina 1
  • Monitoramento do ganho de peso gestacional: para mulheres obesas, o ganho recomendado é de 5-9kg durante toda a gestação 1
  • Após o parto, a necessidade de insulina geralmente diminui rapidamente, necessitando reavaliação do esquema 1

Pontos de Atenção

  • A insulina não atravessa a placenta em quantidades mensuráveis, tornando-a mais segura que os hipoglicemiantes orais 1
  • Metformina e glibenclamida (gliburida) não são recomendadas como primeira linha por atravessarem a placenta e não terem dados de segurança a longo prazo 1
  • Aproximadamente 70-85% das mulheres com DMG conseguem controlar a glicemia apenas com modificações no estilo de vida, mas pacientes obesas frequentemente necessitam de farmacoterapia 1

References

1
Guideline

Guideline Directed Topic Overview

Dr.Oracle Medical Advisory Board & Editors, 2025

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