What is the management approach for a patient presenting with wake-up stroke?

Puntos Clave en el Manejo del Ictus al Despertar (Wake-up Stroke)

El manejo del ictus al despertar debe basarse en técnicas avanzadas de neuroimagen para identificar pacientes que pueden beneficiarse de terapias de reperfusión, incluso cuando se desconoce la hora exacta de inicio de los síntomas.

Definición y Características

• El ictus al despertar representa aproximadamente el 25% de todos los ictus isquémicos, donde los pacientes despiertan con déficits neurológicos sin conocer el momento exacto de inicio 1
• Para estos pacientes, se define el tiempo de inicio como cuando el paciente fue visto por última vez despierto y sin síntomas o conocido como "normal" 2

Evaluación Inicial

• Los pacientes con sospecha de ictus agudo deben recibir una evaluación rápida de vía aérea, respiración y circulación 2
• Se debe realizar un examen neurológico utilizando escalas estandarizadas como la National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) 2
• La evaluación debe incluir frecuencia cardíaca, ritmo, presión arterial, temperatura, saturación de oxígeno, estado de hidratación y presencia de actividad convulsiva 2

Neuroimagen

• Todos los pacientes con sospecha de ictus agudo deben someterse a una tomografía computarizada (TC) cerebral sin contraste inmediata 2
• Para pacientes con ictus al despertar, se recomienda:
  • Resonancia magnética con secuencias de difusión (DWI) y FLAIR para identificar el mismatch DWI-FLAIR, que puede indicar que el ictus ocurrió dentro de las 4.5 horas 3
  • TC de perfusión para identificar el área de penumbra salvable versus el núcleo isquémico 2
  • Angiografía por TC para identificar oclusiones de grandes vasos que podrían beneficiarse de trombectomía 2

Opciones de Tratamiento

• Trombólisis intravenosa:

  • El estudio WAKE-UP demostró que los pacientes con ictus al despertar y mismatch DWI-FLAIR en la RM pueden beneficiarse del tratamiento con alteplasa 3
  • La dosis recomendada es 0.9 mg/kg hasta un máximo de 90 mg, con 10% como bolo intravenoso y el 90% restante en infusión durante 60 minutos 2
  • Estudios recientes sugieren que la trombólisis basada únicamente en TC sin contraste puede ser segura en pacientes seleccionados con ictus al despertar 4

• Trombectomía endovascular:

  • Indicada para pacientes con oclusión de gran vaso en la circulación anterior 2
  • Los estudios DAWN y DEFUSE-3 demostraron beneficio hasta 24 horas después del inicio en pacientes seleccionados mediante técnicas de imagen avanzada 2
  • Criterios de selección para pacientes que se presentan después de 6 horas:
    • Volumen de núcleo isquémico <70 ml
    • Proporción de mismatch ≥1.8
    • Volumen de mismatch ≥15 ml 2

Consideraciones Prácticas

• El interrogatorio creativo para establecer puntos de referencia temporales puede ayudar a determinar el momento del inicio, como preguntar sobre el uso del teléfono celular o programas de televisión vistos 2
• Los estudios muestran que muchos ictus al despertar ocurren cerca del momento de despertar, por lo que los pacientes podrían estar dentro de la ventana terapéutica 1
• Las características clínicas y de neuroimagen de los pacientes con ictus al despertar son similares a las de los pacientes con tiempo de inicio conocido dentro de las ventanas terapéuticas 5

Algoritmo de Manejo

1. Evaluación clínica rápida y determinación de la última vez que el paciente fue visto normal 2
2. Neuroimagen inmediata:
   • TC cerebral sin contraste para excluir hemorragia 2
   • Angiografía por TC para detectar oclusión de gran vaso 2
   • TC de perfusión o RM con DWI-FLAIR para evaluar tejido salvable 3
3. Decisión terapéutica:
   • Si hay mismatch DWI-FLAIR en RM: considerar trombólisis intravenosa 3
   • Si hay oclusión de gran vaso con núcleo pequeño y área de penumbra grande: considerar trombectomía endovascular hasta 24 horas 2
   • Si no hay acceso a imagen avanzada: considerar trombólisis basada en TC sin contraste en pacientes seleccionados con ASPECTS >7 4

Advertencias y Precauciones

• La presión arterial debe mantenerse por debajo de 185/110 mmHg antes de la trombólisis 2
• El riesgo de hemorragia intracraneal sintomática es similar en pacientes con ictus al despertar tratados con trombólisis basada en neuroimagen avanzada comparado con pacientes tratados dentro de la ventana estándar 4
• Los pacientes con ASPECTS bajo (<5) y mala circulación colateral tienen mayor riesgo de complicaciones y menor probabilidad de beneficio 5