Manejo de la Hipertensión Portal
El manejo de la hipertensión portal debe enfocarse en prevenir la descompensación clínica y reducir la mortalidad mediante un tratamiento específico según la etapa de la enfermedad y las complicaciones presentes. 1
Clasificación y Diagnóstico
La hipertensión portal se define como un aumento patológico de la presión portal (gradiente de presión venosa hepática [GPVH] >5 mmHg) y puede clasificarse según su localización anatómica:
- Prehepática: afecta la vena esplénica, mesentérica o portal extrahepática 1
- Intrahepática: causada por enfermedades parenquimatosas hepáticas (la más común es la cirrosis) 1
- Posthepática: causada por bloqueo del flujo venoso hepático 1
El GPVH es fundamental para el diagnóstico y seguimiento:
- GPVH normal: 1-5 mmHg 1
- Hipertensión portal: GPVH ≥6 mmHg 1
- Hipertensión portal clínicamente significativa (HPCS): GPVH ≥10 mmHg (umbral para desarrollo de complicaciones) 1
Estrategia de Manejo según Etapas
1. Hipertensión Portal Leve (GPVH >5 pero <10 mmHg)
En esta etapa, los pacientes no presentan várices ni otras complicaciones y tienen bajo riesgo de descompensación:
- El tratamiento principal es eliminar el agente etiológico (virus, alcohol, obesidad) 1
- Los betabloqueantes no selectivos (BBNS) son ineficaces en esta etapa ya que el estado circulatorio hiperdinámico no está completamente desarrollado 1
- Seguimiento endoscópico cada 2-3 años según actividad de la enfermedad hepática 1
2. Hipertensión Portal Clínicamente Significativa sin Várices (GPVH ≥10 mmHg)
- No se recomienda tratamiento específico para prevenir la formación de várices ("profilaxis preprimaria") 1
- Ensayos con timolol (BBNS) no mostraron diferencias frente a placebo en la prevención de várices 1
- El objetivo principal es prevenir la descompensación clínica 1
- Seguimiento endoscópico cada 1-2 años según actividad de la enfermedad hepática 1
3. Manejo de las Complicaciones
a) Várices Esofagogástricas y Hemorragia Variceal
Para hemorragia variceal aguda:
- Iniciar agentes vasoactivos (terlipresina, somatostatina) antes de la endoscopia 1
- Realizar terapia endoscópica (ligadura o escleroterapia) una vez el paciente esté estable 1
- La combinación de terapia endoscópica y farmacológica mejora la hemostasia y reduce la mortalidad a 5 días 1
- TIPS (derivación portosistémica intrahepática transyugular) está indicado para hemorragia refractaria 1, 2
- TIPS precoz ha demostrado reducir el riesgo de resangrado y mortalidad en pacientes Child-Pugh B con hemorragia activa en la endoscopia y en pacientes Child-Pugh C 2
b) Ascitis y Complicaciones Relacionadas
- La ascitis es la complicación más común, desarrollándose en el 60% de los pacientes con cirrosis compensada en 10 años 1
- La supervivencia disminuye del 80% a 5 años en cirrosis compensada al 50% cuando aparece ascitis 1
- Para ascitis refractaria, el TIPS es un tratamiento eficaz 1, 2
- El síndrome hepatorrenal (SHR) es una complicación grave de la ascitis refractaria:
- Tipo 1: deterioro rápido y grave de la función renal
- Tipo 2: disfunción renal más constante asociada con ascitis refractaria 1
- La terlipresina aumenta el flujo sanguíneo renal en pacientes con SHR al reducir la hipertensión portal y aumentar el volumen arterial efectivo y la presión arterial media 3
c) Hidrotórax Hepático
- El TIPS es un tratamiento eficaz para el hidrotórax hepático refractario 2
Consideraciones Especiales
- Un GPVH ≥16 mmHg se asocia independientemente con mayor mortalidad en pacientes con cirrosis compensada y descompensada 1
- Una reducción del GPVH >20% respecto al valor basal o a <12 mmHg se correlaciona con una reducción considerable del riesgo de hemorragia variceal durante el tratamiento con betabloqueantes no selectivos 1
- La mortalidad hospitalaria en pacientes con cirrosis ha disminuido constantemente en los últimos 20 años a pesar del aumento en la edad y complejidad médica de los pacientes 1
Algoritmo de Tratamiento
Diagnóstico y estadificación:
- Determinar la causa de la hipertensión portal
- Evaluar GPVH si está disponible o usar métodos no invasivos
- Realizar endoscopia para detectar várices
Tratamiento según etapa:
- Cirrosis compensada sin HPCS: tratar etiología
- Cirrosis compensada con HPCS sin várices: tratar etiología, seguimiento endoscópico
- Cirrosis con várices: prevención primaria/secundaria de hemorragia
- Cirrosis descompensada: manejo específico de complicaciones
Manejo de complicaciones:
- Hemorragia variceal: terapia farmacológica + endoscópica, considerar TIPS
- Ascitis refractaria: TIPS
- Hidrotórax hepático: TIPS
- SHR: terlipresina + albúmina, considerar TIPS
El trasplante hepático debe considerarse en todos los pacientes con cirrosis descompensada como tratamiento definitivo 1.