Manejo de la Hipertensión Portal
El tratamiento de la hipertensión portal debe basarse en betabloqueantes no selectivos (BBNS) como primera línea para la profilaxis primaria de hemorragia variceal, complementado con procedimientos endoscópicos y TIPS (derivación portosistémica intrahepática transyugular) para casos refractarios o de alto riesgo. 1
Fisiopatología de la Hipertensión Portal
La hipertensión portal se desarrolla principalmente como consecuencia de:
- Aumento de la resistencia vascular intrahepática
- Incremento del flujo sanguíneo en el sistema venoso portal
- Formación de colaterales portosistémicas, principalmente varices esofagogástricas
El gradiente de presión venosa hepática (GPVH) normal es <5 mmHg. La hipertensión portal clínicamente significativa ocurre cuando el GPVH supera los 10 mmHg, y el riesgo de sangrado variceal aumenta significativamente cuando el GPVH es >12 mmHg 1.
Evaluación y Diagnóstico
- Endoscopia digestiva alta: Detecta y clasifica varices esofagogástricas
- Elastografía hepática transitoria: Útil para screening no invasivo de hipertensión portal
- Ecografía Doppler: Recomendada para seguimiento cada 6-12 meses 2
- Análisis de líquido ascítico: El gradiente de albúmina suero-ascitis (GASA) >1.1 g/dL confirma hipertensión portal con 97% de precisión 1
Tratamiento Farmacológico
Betabloqueantes No Selectivos (BBNS)
- Primera línea para profilaxis primaria y secundaria
- Opciones:
- Propranolol: 20-40 mg dos veces al día
- Nadolol: 20-40 mg una vez al día
- Carvedilol: 6.25 mg una vez al día (con efecto adicional α1-adrenérgico) 1
- Objetivo: Reducción del GPVH >10% del valor basal
Fármacos Vasoactivos (para hemorragia aguda)
- Terlipresina: Bolo IV inicial de 0.85-1 mg, seguido de infusión IV 3
- Actúa como profármaco de lisina-vasopresina
- Aumenta la presión arterial media y reduce la hipertensión portal 3
- Octreótido: Bolo IV inicial de 50 mg, seguido de infusión IV a 50 mg/h durante 2-5 días 1
- Somatostatina: Alternativa a terlipresina y octreótido
Tratamiento Endoscópico
Ligadura con bandas elásticas (LBE):
- Alternativa a BBNS en pacientes con contraindicaciones
- Primera línea para profilaxis primaria en varices medianas/grandes
- Se realiza cada 2-8 semanas hasta erradicación de varices 1
Escleroterapia endoscópica:
- Segunda línea después de LBE
- Mayor tasa de complicaciones que LBE
Inyección de cianoacrilato:
- Preferida para varices gástricas 1
Derivación Portosistémica Intrahepática Transyugular (TIPS)
Indicaciones
- Hemorragia variceal refractaria o incontrolable (TIPS de rescate)
- TIPS precoz (<72 horas, idealmente <24h) en pacientes de alto riesgo:
- Ascitis refractaria al tratamiento médico
- Hidrotórax hepático 2
Aspectos Técnicos
- Usar stents recubiertos de PTFE (mejor permeabilidad) 2
- Objetivo hemodinámico: Reducir GPVH a <12 mmHg o ≥20% del valor basal 2
- Seguimiento: Ecografía Doppler una semana después del procedimiento en pacientes con condiciones protrombóticas 2
Contraindicaciones
- Enfermedad renal intrínseca avanzada (estadio 4/5) 2
- Conductos biliares intrahepáticos dilatados en la trayectoria del TIPS (riesgo de infección) 2
Manejo de Complicaciones
Ascitis
Clasificación:
Grado Descripción 1 Leve, detectable solo por ecografía 2 Distensión moderada simétrica 3 Distensión marcada importante Tratamiento:
- Restricción de sodio (2000 mg/día)
- Diuréticos: espironolactona 100 mg + furosemida 40 mg/día
- Paracentesis de gran volumen para ascitis tensa (grado 3)
- TIPS para ascitis refractaria 1
Encefalopatía Hepática
- Tratamiento:
Algoritmo de Manejo
Diagnóstico de hipertensión portal
- Evaluación clínica + endoscopia + estudios de imagen
Profilaxis primaria (prevenir primer sangrado)
- BBNS para varices medianas/grandes o pequeñas con signos rojos
- LBE si hay contraindicación para BBNS
Hemorragia variceal aguda
- Resucitación + estabilización hemodinámica
- Fármacos vasoactivos (terlipressin/octreótido) + antibióticos profilácticos
- Endoscopia urgente con LBE o escleroterapia
- TIPS precoz en pacientes de alto riesgo (<72h)
- TIPS de rescate si sangrado incontrolable
Profilaxis secundaria (prevenir resangrado)
- Terapia combinada: BBNS + LBE
- TIPS electivo en casos de fracaso terapéutico
Ascitis/Hidrotórax
- Tratamiento médico inicial
- TIPS para casos refractarios
Consideraciones Especiales
- El tratamiento de la enfermedad hepática subyacente es esencial (abstinencia alcohólica, tratamiento antiviral, pérdida de peso) 1
- La hipertensión portal en colangitis esclerosante primaria puede ocurrir incluso sin cirrosis establecida debido a componentes presinusoidales 2
- La respuesta aguda al GPVH con BBNS (reducción del 10-12%) predice protección contra sangrado variceal 1
La implementación temprana y adecuada de estas estrategias terapéuticas puede reducir significativamente la morbimortalidad asociada a la hipertensión portal y mejorar la calidad de vida de los pacientes.