When to start tissue plasminogen activator (t-PA) after an ischemic stroke and thrombectomy?

Zeitpunkt für den Start von Thrombozytenaggregationshemmern nach ischämischem Schlaganfall und Thrombektomie

Nach einem ischämischen Schlaganfall und Thrombektomie sollte die Therapie mit Acetylsalicylsäure (ASS) früh, innerhalb von 48 Stunden nach Symptombeginn, in einer Dosierung von 160-325 mg begonnen werden. 1, 2

Zeitlicher Ablauf der Therapie

• Die intravenöse Thrombolyse mit rekombinantem Gewebeplasminogenaktivator (r-tPA) sollte bei geeigneten Patienten so früh wie möglich eingeleitet werden:

  • Innerhalb von 3 Stunden nach Symptombeginn wird r-tPA dringend empfohlen (Grad 1A) 1, 2
  • Zwischen 3-4,5 Stunden nach Symptombeginn wird r-tPA mit schwächerer Empfehlung vorgeschlagen (Grad 2C) 1, 2
  • Nach 4,5 Stunden wird von der Gabe von r-tPA abgeraten (Grad 1B) 1

• Nach mechanischer Thrombektomie:

  • ASS sollte früh (innerhalb von 48 Stunden) in einer Initialdosis von 160-325 mg begonnen werden 1, 2
  • ASS wird gegenüber einer therapeutischen parenteralen Antikoagulation bevorzugt (Grad 1A) 1

Thrombektomie und antithrombotische Therapie

• Die mechanische Thrombektomie mit Stent-Retrievern hat sich als wirksame Behandlung bei Patienten mit proximalen Gefäßverschlüssen erwiesen 3
• Die Kombination von intravenöser Thrombolyse und mechanischer Thrombektomie führt zu besseren funktionellen Ergebnissen als die alleinige Thrombolyse 3
• Bei etwa 10% der Patienten, die vor der geplanten Thrombektomie r-tPA erhalten, kann eine erfolgreiche Reperfusion bereits vor dem Eingriff erreicht werden 4

Thrombozytenaggregationshemmung zur Sekundärprophylaxe

• Nach der Akutphase wird für Patienten mit ischämischem Schlaganfall oder TIA eine langfristige Thrombozytenaggregationshemmung empfohlen 1

• Empfohlene Optionen sind:

  • ASS (75-100 mg täglich) 1
  • Clopidogrel (75 mg täglich) 1
  • ASS/Dipyridamol mit verzögerter Freisetzung (25 mg/200 mg zweimal täglich) 1
  • Cilostazol (100 mg zweimal täglich) 1

• Von den empfohlenen Thrombozytenaggregationshemmern werden Clopidogrel oder ASS/Dipyridamol gegenüber ASS allein bevorzugt (Grad 2B) 1

Besondere Überlegungen und Vorsichtsmaßnahmen

• Bei Patienten mit eingeschränkter Mobilität nach Schlaganfall wird eine prophylaktische Dosis subkutanen Heparins (vorzugsweise niedermolekulares Heparin) oder intermittierende pneumatische Kompressionsgeräte empfohlen (Grad 2B) 1, 2
• Niedermolekulares Heparin wird gegenüber unfraktioniertem Heparin bevorzugt (Grad 2B) 1, 2
• Bei Patienten mit Vorhofflimmern und Schlaganfall in der Vorgeschichte wird eine orale Antikoagulation gegenüber einer Thrombozytenaggregationshemmung empfohlen (Grad 1B) 1

Risiken und Komplikationen

• Die Gabe von r-tPA ist mit einem erhöhten Risiko für symptomatische intrakranielle Blutungen verbunden (6,4% vs. 0,6% bei Placebo) 5
• Die vorherige Gabe von r-tPA vor der Thrombektomie scheint das Risiko für distale Embolien während des Eingriffs nicht zu verringern 6
• Die Kombination von r-tPA und Thrombektomie ist nicht mit einer erhöhten Inzidenz von intrakraniellen Blutungen im Vergleich zur alleinigen Thrombektomie verbunden 4