Tratamiento médico del síndrome de Cushing
El tratamiento médico del síndrome de Cushing debe centrarse en inhibidores de la esteroidogénesis adrenal como ketoconazol, metirapona y osilodrostat, que son las opciones farmacológicas más efectivas cuando la cirugía no es posible o ha fallado. 1
Opciones de tratamiento médico
Inhibidores de la esteroidogénesis adrenal
- Ketoconazol: Es el fármaco más comúnmente utilizado debido a su acción rápida, con normalización del cortisol libre urinario en aproximadamente 64.3% de los pacientes (dosis media 673.9 mg/día) 1
- Metirapona: Actúa inhibiendo la reacción de 11-beta-hidroxilación en la corteza suprarrenal, reduciendo la producción de cortisol y corticosterona 2
- Osilodrostat: Recientemente aprobado, es un potente inhibidor de la síntesis de cortisol 1
- Mitotano: Utilizado especialmente en casos severos o como parte de terapias combinadas 1
- Etomidato: Administrado por vía intravenosa cuando los pacientes no pueden tomar medicamentos orales 3
Fármacos dirigidos a la hipófisis
- Cabergolina (agonista dopaminérgico): Puede lograr remisión en un subgrupo consistente de pacientes con enfermedad de Cushing 4
- Pasireotida (análogo de somatostatina): Aprobado para el tratamiento de la enfermedad de Cushing cuando la cirugía ha fallado o no es una opción 4
Antagonistas del receptor de glucocorticoides
- Mifepristona: Altamente efectiva para controlar comorbilidades clínicas, especialmente intolerancia a la glucosa, siendo útil cuando el síndrome de Cushing está asociado con diabetes mellitus 4
Algoritmo de tratamiento médico
Primera línea (post-cirugía fallida o cuando la cirugía no es posible):
Si no hay respuesta adecuada después de 2-3 meses con dosis máximas toleradas:
- Considerar cambio a otro agente o iniciar terapia combinada 1
Opciones de terapia combinada:
Para casos severos o resistentes:
- Combinaciones triples: cabergolina + pasireotida + ketoconazol, o ketoconazol + metirapona + mitotano 1
Monitorización del tratamiento
- La respuesta debe definirse basándose en una combinación de endpoints clínicos (mejora del fenotipo, peso, hipertensión, metabolismo de la glucosa, calidad de vida) y bioquímicos 1
- El cortisol libre urinario (UFC) es la medida más utilizada para monitorizar la respuesta (excepto cuando se usa mifepristona) 1
- Se debe considerar cambio de tratamiento si los niveles de cortisol permanecen elevados después de 2-3 meses con dosis máximas toleradas 1
- Vigilar por insuficiencia adrenal como complicación del tratamiento, especialmente con inhibidores de la esteroidogénesis 5
Consideraciones especiales
- En pacientes con hipertensión asociada al síndrome de Cushing, los antagonistas de mineralocorticoides como espironolactona o eplerenona pueden ser estrategias sensatas, ya que el hipercortisolismo puede promover hipertensión a través de múltiples vías 1
- En casos de síndrome de Cushing ectópico (como tumores neuroendocrinos tímicos), el tratamiento médico puede ser necesario mientras se planifica la cirugía definitiva 6
- En niños, ketoconazol o metirapona son típicamente utilizados con monitorización del cortisol matutino para evaluar la respuesta 1
Precauciones y efectos adversos
- Ketoconazol: Puede causar hipogonadismo y ginecomastia en hombres, lo que puede limitar el tratamiento prolongado 1
- Metirapona: Puede causar náuseas, vómitos y acumulación de precursores con actividad mineralocorticoide o androgénica 1
- Mitotano: Tiene efectos adrenolíticos más potentes pero mayor toxicidad 5
- Pasireotida: Puede causar hiperglucemia significativa 4
- Todos los inhibidores de esteroidogénesis requieren monitorización cuidadosa para evitar insuficiencia adrenal 5
El tratamiento médico del síndrome de Cushing ha adquirido un papel más importante en comparación con el pasado, debido al empleo reciente de nuevos compuestos capaces de controlar la secreción o acción del cortisol 4. La experiencia reciente sugiere que la combinación de diferentes fármacos puede controlar el exceso de cortisol en una gran mayoría de pacientes con enfermedad de Cushing 4.