Criterios de Insuficiencia Hepática Aguda
La insuficiencia hepática aguda se define como una disfunción hepática severa caracterizada por elevación marcada de transaminasas, trastorno de desintoxicación (ictericia y coagulopatía con INR > 1.5), presencia de encefalopatía hepática y ausencia de enfermedad hepática crónica subyacente, todo desarrollándose en un período menor a 26 semanas desde el inicio de los síntomas. 1, 2
Criterios diagnósticos esenciales
- Tiempo de evolución: Desarrollo de insuficiencia hepática dentro de las 26 semanas posteriores al inicio de los síntomas (generalmente ictericia) en pacientes sin enfermedad hepática previa 2
- Coagulopatía: INR > 1.5 o tiempo de protrombina prolongado (>25 segundos en algunos criterios) 3, 2
- Encefalopatía hepática: Presencia de cualquier grado de alteración neurológica asociada a la disfunción hepática 1
- Ausencia de enfermedad hepática crónica: Confirmación de que no existe cirrosis u otra hepatopatía crónica subyacente 1
Criterios de laboratorio
- Función hepática: Elevación marcada de transaminasas (ALT, AST) 1
- Bilirrubina: Niveles elevados (>15 mg/dL considerado mal pronóstico según algunos criterios) 3
- Coagulación: INR > 1.5 o tiempo de protrombina prolongado (>25 segundos) 3, 2
- Función renal: Evaluación de creatinina (niveles >132-170 mmol/L indican compromiso renal asociado) 4
Sistemas de clasificación y pronóstico
Criterios del King's College (ampliamente utilizados)
Se dividen en dos categorías según la etiología 3:
Para insuficiencia hepática por paracetamol:
- pH arterial < 7.3 (o lactato arterial > 3.5 mmol/L después de reanimación con fluidos)
- O la presencia de los tres criterios siguientes:
- Tiempo de protrombina > 100 segundos (INR > 6.5)
- Creatinina sérica > 3.4 mg/dL
- Encefalopatía grado III-IV
Para insuficiencia hepática no relacionada con paracetamol:
- Tiempo de protrombina > 100 segundos (INR > 6.5)
- O tres o más de los siguientes:
- Edad < 10 o > 40 años
- Etiología: hepatitis no A, no B, o reacción idiosincrática a fármacos
- Duración de la ictericia antes del inicio de la encefalopatía > 7 días
- Tiempo de protrombina > 50 segundos (INR > 3.5)
- Bilirrubina sérica > 17 mg/dL
Criterios de falla orgánica según CLIF-SOFA
La evaluación de la gravedad se puede realizar utilizando el sistema CLIF-SOFA que evalúa 4:
Hígado: Bilirrubina (mmol/L)
- <20: 0 puntos
20 a 34: 1 punto
34 a 102: 2 puntos
102 a 204: 3 puntos
204: 4 puntos
Coagulación (INR)
- <1.1: 0 puntos
- 1.1 a <1.25: 1 punto
- 1.25 a <1.5: 2 puntos
- 1.5 a <2.5: 3 puntos
- ≥2.5 o plaquetas <10: 4 puntos
Cerebral (Grado de encefalopatía hepática)
- No EH: 0 puntos
- Grado I: 1 punto
- Grado II: 2 puntos
- Grado III: 3 puntos
- Grado IV: 4 puntos
Renal, Circulatorio y Respiratorio: También evaluados con escalas específicas 4
Consideraciones especiales
- Edad: Pacientes >40-50 años tienen peor pronóstico 3
- Intervalo ictericia-encefalopatía: Un intervalo mayor a 7 días se asocia con peor pronóstico en causas no relacionadas con paracetamol 3
- Edema cerebral: La presencia de hipertensión intracraneal es un marcador de mal pronóstico 3
- Etiología: Influye significativamente en el pronóstico (sobredosis de medicamentos, hepatitis viral, autoinmune) 1
Manejo y derivación
- Los pacientes con insuficiencia hepática aguda deben ser manejados en centros que dispongan de unidad de cuidados intensivos y capacidad para realizar trasplante hepático 1, 5
- El trasplante hepático ha mejorado significativamente la supervivencia, con tasas post-trasplante del 60-70% 3, 5
- La derivación temprana a un centro especializado es crucial, ya que aproximadamente el 5-10% de los casos requerirán trasplante de emergencia 1
Consideraciones para el diagnóstico diferencial
- Descartar causas secundarias como sepsis o shock cardiogénico 1
- En casos de sospecha de hepatitis autoinmune, la biopsia hepática puede ser necesaria (preferiblemente por vía transyugular en presencia de coagulopatía severa) 4
- Aproximadamente 20-30% de los casos de insuficiencia hepática aguda permanecen sin etiología identificada a pesar de una evaluación exhaustiva 1