Abordaje Diagnóstico del Hipercortisolismo
El diagnóstico del hipercortisolismo debe comenzar con pruebas de detección como el cortisol libre urinario de 24 horas (UFC), cortisol salival nocturno (LNSC) y/o prueba de supresión con dexametasona (DST), seguido de la determinación de ACTH para identificar la causa subyacente. 1
Algoritmo Diagnóstico
Fase 1: Sospecha clínica y detección
- Considerar hipercortisolismo en pacientes con características clínicas sugestivas: obesidad central, estrías purpúreas, plétora facial, debilidad muscular, hipertensión, intolerancia a la glucosa, osteoporosis y alteraciones psiquiátricas 2
- Descartar uso de glucocorticoides exógenos antes de iniciar pruebas diagnósticas 1
- Realizar al menos una de las siguientes pruebas de detección inicial:
Fase 2: Confirmación del hipercortisolismo
- Si una prueba inicial es positiva pero la sospecha clínica es baja o moderada, realizar una segunda prueba de confirmación 1
- En casos de resultados discordantes o sospecha clínica alta, realizar pruebas adicionales o referir a un endocrinólogo 1
- Considerar pruebas específicas para descartar pseudo-Cushing (depresión, alcoholismo, obesidad):
Fase 3: Determinación de la etiología
Medir niveles de ACTH plasmático para clasificar el hipercortisolismo 1:
- ACTH elevado o normal: hipercortisolismo ACTH-dependiente (enfermedad de Cushing o síndrome de ACTH ectópico)
- ACTH suprimido: hipercortisolismo ACTH-independiente (tumor adrenal)
Para hipercortisolismo ACTH-dependiente:
- Realizar resonancia magnética (RM) hipofisaria con contraste 1
- Prueba de estimulación con CRH: aumento del cortisol ≥20% sugiere origen hipofisario 1
- Cateterismo bilateral de senos petrosos inferiores (BIPSS) si la RM es negativa o resultados son discordantes 1
- Gradiente central-periférico de ACTH ≥2:1 basal o ≥3:1 post-CRH/desmopresina confirma origen hipofisario 1
Para hipercortisolismo ACTH-independiente:
Consideraciones Especiales
Hipercortisolismo Subclínico
- Frecuentemente asociado con incidentalomas adrenales (5-30% de los casos) 4
- Diagnóstico basado en:
- Prueba de supresión con dexametasona alterada
- ACTH suprimido
- Ritmo circadiano de cortisol alterado
- UFC normal o ligeramente elevado 4
- Evaluar complicaciones metabólicas y cardiovasculares aun en ausencia de signos clínicos clásicos 4
Hipercortisolismo Cíclico
- Realizar pruebas durante períodos sintomáticos 1
- Documentar fase activa con LNSC, DST o UFC antes de pruebas dinámicas o de localización 1
Hipercortisolismo Paraneoplásico
- Considerar en pacientes con cáncer de pulmón de células pequeñas o tumores carcinoides bronquiales 1
- Tratar el hipercortisolismo antes de la quimioterapia o cirugía para reducir complicaciones 1
Pruebas Diagnósticas Específicas
Prueba de Metyrapone
- Inhibe la 11-beta-hidroxilación en la corteza adrenal, bloqueando la producción de cortisol 5
- Dosis única: 30 mg/kg (máximo 3 gramos) a medianoche 5
- Medir 11-desoxicortisol y ACTH a la mañana siguiente 5
- Respuesta normal: aumento de 11-desoxicortisol >70 mcg/L 5
Prueba de CRH
- Administrar CRH 1.0 μg/kg intravenoso 1
- Medir ACTH y cortisol basal y post-estimulación 1
- Aumento del cortisol ≥20% sugiere enfermedad de Cushing 1
Errores Comunes a Evitar
- No descartar uso de glucocorticoides exógenos antes de iniciar pruebas diagnósticas 1
- Realizar BIPSS para diagnosticar hipercortisolismo (solo debe usarse para diferenciar fuentes de ACTH) 1
- Confiar en una sola prueba diagnóstica (usar múltiples pruebas complementarias) 1, 6
- No considerar variaciones cíclicas del cortisol (falsos negativos) 1
- No ajustar puntos de corte en pacientes con alteraciones del ritmo circadiano o tratados con estrógenos 1
El diagnóstico del hipercortisolismo requiere un enfoque sistemático y escalonado, comenzando con pruebas de detección y confirmación, seguido de la determinación de la causa subyacente mediante pruebas específicas. La colaboración entre endocrinólogos, radiólogos y laboratoristas es fundamental para un diagnóstico preciso 6.