What is the best course of action for a patient presenting with hypotension, tachycardia, sweating, drowsiness, and jugular venous distension?

Conduta para Paciente com Hipotensão, Sudorese, Sonolência e Turgência Jugular

Para este paciente com sinais de choque cardiogênico (PA 70x40mmHg, FC 128, sudorese, sonolência e turgência jugular), a conduta mais adequada é iniciar norepinefrina após rápida avaliação da volemia, visando manter pressão arterial média ≥65 mmHg, seguida de avaliação ecocardiográfica para determinar a etiologia e guiar o tratamento definitivo.

Avaliação Inicial e Diagnóstico

• A presença de hipotensão (PA 70x40mmHg), taquicardia (FC 128), sudorese, sonolência e turgência jugular sugere fortemente choque cardiogênico 1
• A turgência jugular é um sinal altamente específico (80%) e sensível (81%) para elevação da pressão de enchimento ventricular esquerda (≥18 mmHg) 2
• Este quadro corresponde à classe 4 na classificação de Killip (choque cardiogênico), caracterizado por hipoperfusão tecidual grave, hipotensão, pulso de baixa amplitude e taquicardia 1

Conduta Imediata

1. Suporte Hemodinâmico:

   • Iniciar norepinefrina como vasopressor de primeira linha após rápida avaliação da volemia 1
   • Titular para manter pressão arterial média (PAM) ≥65 mmHg 1
   • Administrar norepinefrina diluída em solução de dextrose 5%, iniciando com 0,5-1 mL/min (2-4 mcg/min) e ajustando conforme resposta 3

2. Avaliação da Volemia:

   • Realizar teste de elevação passiva das pernas (PLR) para avaliar responsividade a fluidos 1
   • Se PLR positivo (melhora da PA), administrar cristaloides (preferencialmente Ringer Lactato) 1, 4
   • Se PLR negativo, focar no suporte vasopressor e inotrópico 1

3. Monitorização:

   • Monitorização contínua de ECG, pressão arterial (preferencialmente invasiva), saturação de oxigênio e débito urinário 1
   • Avaliar gases arteriais e lactato sérico como marcadores de perfusão tecidual 1

Avaliação Complementar

• Ecocardiografia à beira-leito: essencial para determinar a etiologia do choque (disfunção ventricular, tamponamento cardíaco, insuficiência valvar aguda) 1, 5
• Eletrocardiograma: para identificar isquemia, infarto ou arritmias 1
• Radiografia de tórax: para avaliar congestão pulmonar e tamanho cardíaco 1

Tratamento Específico Baseado na Etiologia

1. Se choque cardiogênico por disfunção ventricular:

   • Considerar dobutamina (2,5-10 μg/kg/min) se houver evidência de baixo débito cardíaco 1
   • Em caso de congestão pulmonar predominante, preferir dobutamina; em caso de hipoperfusão renal, considerar dopamina (2,5-5,0 μg/kg/min) 1

2. Se tamponamento cardíaco:

   • Pericardiocentese de emergência após confirmação ecocardiográfica 5

3. Se choque obstrutivo (embolia pulmonar maciça):

   • Considerar terapia trombolítica ou intervenção mecânica após confirmação diagnóstica 1

Cuidados Adicionais

• Administrar oxigênio suplementar para manter saturação >94% 1
• Considerar intubação endotraqueal se houver comprometimento respiratório significativo 1
• Monitorar resposta ao tratamento através de parâmetros clínicos (PA, FC, perfusão periférica, débito urinário) e laboratoriais (lactato, SvO2) 1

Pontos de Atenção

• A presença de turgência jugular com hipotensão sugere choque cardiogênico ou obstrutivo, diferenciando-o do choque hipovolêmico (onde haveria colapso venoso jugular) 1, 6
• Evitar sobrecarga de volume em pacientes com sinais de congestão (turgência jugular) 1
• Não retardar o uso de vasopressores em pacientes com hipotensão grave enquanto aguarda resposta completa à reposição volêmica 1
• O uso de norepinefrina é preferível ao de dopamina em pacientes com taquicardia significativa 1