What is the management approach for a patient presenting with hypertensive crisis and impaired renal function?

Manejo de Crisis Hipertensiva con Daño Renal

El paciente con crisis hipertensiva y daño renal debe ser hospitalizado inmediatamente para monitorización continua, iniciando tratamiento parenteral con labetalol, nicardipina o nitroprusiato, reduciendo la presión arterial media no más del 20-25% en las primeras horas. 1

Evaluación Inicial

• Confirmar la presencia de crisis hipertensiva (PA generalmente >200/120 mmHg) con daño a órgano diana, específicamente renal 1
• Evaluar inmediatamente otros posibles órganos afectados: cerebro (encefalopatía), corazón (edema pulmonar), retina (retinopatía hipertensiva avanzada) 1, 2
• Solicitar análisis completos: creatinina sérica, electrolitos, hemograma completo, análisis de orina (para evaluar proteinuria/hematuria) 2
• Realizar ECG y radiografía de tórax para evaluar posible afectación cardíaca concomitante 2

Tratamiento Farmacológico

• Iniciar tratamiento parenteral con uno de los siguientes fármacos de primera línea 1:

  • Labetalol IV: Dosis inicial 20 mg, seguida de 20-80 mg cada 10 minutos hasta un máximo de 300 mg 1
  • Nicardipina IV: 5 mg/h, aumentando 2.5 mg/h cada 5-15 minutos hasta máximo 15 mg/h 1, 3
  • Nitroprusiato de sodio: 0.3-10 μg/kg/min (usar con precaución por riesgo de toxicidad) 1

• Objetivo de reducción de PA 1:

  • Reducir la presión arterial media (PAM) un 20-25% en las primeras horas
  • No reducir bruscamente para evitar hipoperfusión renal, cerebral o coronaria

Consideraciones Especiales en Daño Renal

• Monitorizar estrechamente la función renal durante el tratamiento, especialmente con nicardipina que requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal 3
• Evitar descensos bruscos de presión arterial que puedan empeorar la función renal 1, 3
• En pacientes con enfermedad renal crónica, mantener una presión arterial sistólica en el rango de 130-139 mmHg tras la fase aguda 1
• La presencia de microangiopatía trombótica (MAT) con daño renal agudo requiere tratamiento inmediato con labetalol como primera línea 1

Transición a Tratamiento Oral

• Una vez estabilizado el paciente, realizar transición gradual a medicación oral 1
• En pacientes con daño renal, considerar bloqueadores del sistema renina-angiotensina (IECA/ARA-II) con precaución, comenzando a dosis bajas 1
• Los pacientes suelen estar depleccionados de volumen por natriuresis de presión, por lo que se debe evitar la administración excesiva de diuréticos inicialmente 1

Pronóstico y Seguimiento

• Los pacientes con crisis hipertensiva y daño renal tienen mayor riesgo de eventos cardiovasculares y progresión de enfermedad renal 1
• Factores pronósticos importantes: control de PA y proteinuria durante el seguimiento 1
• Asegurar seguimiento estrecho ambulatorio tras el alta hospitalaria 1
• Mejorar la adherencia al tratamiento es crucial para prevenir recurrencias 1, 4

Advertencias y Precauciones

• Evitar nifedipina de acción corta por riesgo de descenso brusco e incontrolado de la PA 2, 5
• Con nicardipina, vigilar posible taquicardia refleja y monitorizar ECG 3
• El nitroprusiato debe usarse con precaución y por tiempo limitado por riesgo de toxicidad por tiocianatos, especialmente en insuficiencia renal 5
• En pacientes con insuficiencia renal grave, ajustar dosis de medicamentos y monitorizar estrechamente la función renal 3