When to avoid using Aspirin (Acetylsalicylic Acid (AAS)) and Clopidogrel in Transient Ischemic Attack (TIA)?

Quando Não Realizar AAS e Clopidogrel no Ataque Isquêmico Transitório

O uso de AAS (ácido acetilsalicílico) e clopidogrel deve ser evitado em pacientes com ataque isquêmico transitório (AIT) quando há contraindicações específicas, alto risco de sangramento ou quando outra terapia antitrombótica é mais indicada. 1

Contraindicações Absolutas

• Sangramento ativo: Pacientes com sangramento gastrointestinal, genitourinário ou retiniano ativo não devem receber terapia antiplaquetária dupla com AAS e clopidogrel 1, 2
• Hipertensão grave não tratada: Representa contraindicação devido ao risco aumentado de sangramento intracraniano 1, 2
• Alergia ou intolerância: Pacientes com histórico de reações alérgicas ao AAS (principalmente manifestadas como asma com pólipos nasais) ou ao clopidogrel 1, 2
• Hemofilia ou outros distúrbios hemorrágicos: Condições que aumentam o risco de sangramento 1, 2

Situações Específicas para Evitar AAS + Clopidogrel

AIT Cardioembólico

• Fibrilação atrial (valvular ou não valvular): Nestes casos, a anticoagulação oral de longo prazo é recomendada (INR alvo 2,5; variação 2,0-3,0) em vez da terapia antiplaquetária dupla 1
• Alto risco de embolismo cardíaco: Pacientes com fibrilação atrial paroxística, infarto do miocárdio recente, prótese valvar mecânica, estenose mitral, trombo intracardíaco ou cardiomiopatia dilatada grave (fração de ejeção ≤20%) devem receber anticoagulação em vez de terapia antiplaquetária dupla 1
• Prótese valvar cardíaca: Em pacientes com AIT e prótese valvar cardíaca já em anticoagulação adequada, recomenda-se a combinação de anticoagulantes orais mais AAS (81mg/dia) ou dipiridamol, e não AAS + clopidogrel 1

Risco Elevado de Sangramento

• Histórico de sangramento gastrointestinal: Pacientes com histórico de sangramento digestivo têm risco aumentado com a terapia dupla 2, 3
• Uso concomitante de anticoagulantes: A combinação de AAS + clopidogrel com anticoagulantes aumenta significativamente o risco de sangramento 1, 4
• Uso de AINES: A coadministração de clopidogrel e anti-inflamatórios não esteroides aumenta o risco de sangramento gastrointestinal 4
• Uso de ISRS/IRSN: Inibidores seletivos da recaptação de serotonina e inibidores da recaptação de serotonina e norepinefrina afetam a ativação plaquetária e podem aumentar o risco de sangramento quando administrados concomitantemente com clopidogrel 4

Duração da Terapia

• Terapia de longo prazo (>3 meses): A terapia dupla com AAS + clopidogrel por períodos superiores a 3 meses aumenta significativamente o risco de sangramento maior (RR 1,87; IC 95% 1,36-2,56) e mortalidade por todas as causas (RR 1,45; IC 95% 1,10-1,93), sem benefício adicional na prevenção de AVC recorrente 5
• Terapia de médio prazo (1-3 meses): Também aumenta o risco de sangramento maior (RR 2,58; IC 95% 1,19-5,60) 5
• Terapia de curto prazo (≤1 mês): É mais eficaz e igualmente segura em comparação com AAS isoladamente 5

Interações Medicamentosas Importantes

• Inibidores da bomba de prótons: Evitar omeprazol ou esomeprazol concomitantemente com clopidogrel, pois reduzem significativamente a atividade antiplaquetária do clopidogrel 4
• Indutores do CYP2C19: A rifampicina aumenta o nível do metabólito ativo do clopidogrel e a inibição plaquetária, potencializando o risco de sangramento 4
• Medicamentos fitoterápicos: Feverfew, alho, ginkgo biloba, gengibre e ginseng podem alterar o tempo de sangramento e não devem ser usados concomitantemente com terapia antiplaquetária 1
• Erva de São João: Pode aumentar o metabolismo da varfarina e reduzir os níveis séricos de digoxina, interferindo em terapias antitrombóticas 1

Alternativas Terapêuticas

• AIT não cardioembólico: Para pacientes que não podem usar terapia dupla, recomenda-se AAS (50-325mg) + dipiridamol de liberação prolongada (200mg duas vezes ao dia) ou clopidogrel em monoterapia (75mg/dia) 1
• AIT cardioembólico: Para pacientes com contraindicação à anticoagulação oral, recomenda-se AAS (325mg/dia) ou clopidogrel (75mg) se houver intolerância ao AAS 1
• Prolapso da válvula mitral ou cordas tendíneas: Recomenda-se terapia antiplaquetária em monoterapia 1
• Forame oval patente: Terapia antiplaquetária é recomendada se anticoagulação não for indicada 1