What is the role of amitriptyline (tricyclic antidepressant) in the treatment of chronic lower back pain (lumbalgia)?

Amitriptyline pour le Traitement de la Lombalgie Chronique

L'amitriptyline peut être efficace comme traitement de seconde ligne pour la lombalgie chronique, mais les preuves sont de qualité modérée à faible, avec des bénéfices limités sur la douleur et la fonction. 1, 2

Efficacité de l'Amitriptyline dans la Lombalgie Chronique

• Les antidépresseurs tricycliques comme l'amitriptyline montrent une efficacité modérée pour le soulagement de la douleur lombaire chronique, bien que les preuves soient de qualité limitée 2
• Une étude randomisée récente suggère que l'amitriptyline à faible dose (25 mg/jour) peut réduire l'incapacité à 3 mois, mais n'a pas montré d'amélioration significative de la douleur à 6 mois 3
• Les preuves de qualité modérée montrent qu'il n'y a pas de différence significative entre les antidépresseurs tricycliques et le placebo pour la douleur, et les preuves de faible qualité ne montrent pas de différences pour la fonction 2

Place dans l'Algorithme Thérapeutique

1. Première ligne: Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) - efficacité modérée pour le soulagement de la douleur 2
2. Deuxième ligne:
   • Amitriptyline à faible dose (25-50 mg/jour) 1, 3
   • Duloxétine - associée à une petite amélioration de l'intensité de la douleur et de la fonction par rapport au placebo 2
3. Troisième ligne: Opioïdes (à éviter si possible) - efficacité modeste à court terme avec risques significatifs 2

Posologie et Administration

• Commencer à faible dose (10-25 mg) au coucher 3, 4
• Augmenter progressivement la dose selon la tolérance et l'efficacité 4
• La dose thérapeutique habituelle est de 25-50 mg/jour pour la douleur chronique, inférieure aux doses utilisées pour la dépression 4, 3

Effets Indésirables et Précautions

• Les effets anticholinergiques sont fréquents: sécheresse buccale, sédation, constipation 4, 5
• Plus de participants ont connu au moins un effet indésirable avec l'amitriptyline (55%) qu'avec le placebo (36%) 5
• Risque d'hypotension orthostatique et de tachycardie, particulièrement chez les personnes âgées 4, 6
• Commencer à faible dose et titrer lentement peut aider à minimiser ces effets 4

Populations Particulières

• Peut être particulièrement utile chez les patients présentant:
  • Une composante neuropathique à leur douleur 1, 5
  • Des troubles du sommeil associés à la douleur 4
  • Une dépression concomitante 1
• Utiliser avec prudence chez les personnes âgées en raison du risque accru d'effets indésirables 4, 6

Points Importants à Considérer

• L'amitriptyline peut être une alternative aux opioïdes pour la lombalgie chronique 3
• Les bénéfices sont généralement modestes, avec seulement une minorité de patients obtenant un soulagement satisfaisant de la douleur 5, 7
• L'échec avec un antidépresseur ne signifie pas nécessairement l'échec avec tous 5, 7
• L'efficacité doit être réévaluée régulièrement, et le traitement doit être interrompu si les bénéfices ne l'emportent pas sur les effets indésirables 1

Approche Combinée Recommandée

• Associer l'amitriptyline à des approches non pharmacologiques (exercice physique, thérapie cognitivo-comportementale) 1
• Pour la lombalgie avec radiculopathie, envisager l'ajout de gabapentine qui est plus efficace pour la composante neuropathique 1, 8