How is blood glucose control managed in amputated patients, particularly in relation to HbA1c levels?

Control de la Hemoglobina Glicosilada en Pacientes Amputados

El control glucémico en pacientes amputados debe mantenerse con un objetivo de HbA1c <8% para reducir el riesgo de complicaciones postoperatorias y mejorar la supervivencia a largo plazo. 1

Importancia del Control Glucémico en Pacientes Amputados

• Los pacientes con diabetes que han sufrido amputaciones tienen mayor riesgo de mortalidad, siendo este riesgo directamente proporcional al nivel de amputación (amputación por encima de rodilla > amputación por debajo de rodilla > amputación de dedos) 2
• Un control glucémico deficiente se asocia con mayor riesgo de infecciones postoperatorias y mortalidad relacionada con infecciones 1
• Los valores elevados de HbA1c se correlacionan con un mayor riesgo de amputación de extremidades inferiores, con un aumento del 22.9% en el riesgo por cada 1% de incremento en la HbA1c 3

Monitorización de HbA1c en Pacientes Amputados

Evaluación Preoperatoria

• Se recomienda medir la HbA1c antes de cualquier cirugía electiva para estratificar el riesgo (clase IIa, nivel C-LD) 1
• El objetivo de HbA1c para cirugías electivas debe ser <8% siempre que sea posible 1
• Un valor de HbA1c <6% o >8% puede llevar a posponer la cirugía o al menos solicitar la opinión del médico de referencia 1

Monitorización Postoperatoria

• Se debe realizar un seguimiento regular de la HbA1c después de la amputación para mantener un control glucémico adecuado 1
• La monitorización de glucemia capilar es esencial en el periodo perioperatorio, especialmente en pacientes con insulinoterapia 1
• Un desequilibrio reciente (hiper o hipoglucemia) puede afectar el manejo perioperatorio, incluso si el valor de HbA1c es adecuado 1

Manejo Perioperatorio de la Glucemia en Pacientes Amputados

Recomendaciones Preoperatorias

• Realizar una evaluación preoperatoria del riesgo en pacientes diabéticos con alto riesgo de enfermedad cardíaca isquémica y aquellos con neuropatía autonómica o insuficiencia renal 1
• Suspender metformina el día de la cirugía 1
• Suspender inhibidores SGLT2 3-4 días antes de la cirugía 1
• Suspender otros hipoglucemiantes orales la mañana de la cirugía 1
• Administrar la mitad de la dosis de insulina NPH o el 75-80% de las dosis de análogos de acción prolongada o insulina basal de bomba 1

Recomendaciones Intraoperatorias

• El rango objetivo para la glucemia en el período perioperatorio debe ser 100-180 mg/dL (5.6-10.0 mmol/L) 1
• Monitorizar la glucemia al menos cada 2-4 horas mientras el paciente esté en ayunas 1
• Administrar insulina de acción corta o rápida según sea necesario 1

Recomendaciones Postoperatorias

• Fomentar la ingesta oral temprana para minimizar los cambios en el tratamiento antidiabético 1
• En pacientes con cirugía ambulatoria, se recomienda minimizar los cambios en el tratamiento antidiabético, reanudar la alimentación oral lo antes posible y monitorizar regularmente los niveles de glucosa en sangre 1
• Para pacientes hospitalizados, la insulina basal más insulina prandial de acción corta o rápida (basal-bolo) ha demostrado mejores resultados glucémicos y menores tasas de complicaciones perioperatorias en comparación con la cobertura reactiva de insulina de acción corta o rápida sola 1

Consideraciones Especiales para Pacientes Amputados

• La presencia de diabetes aumenta el riesgo de enfermedad arterial periférica (EAP), con una razón de probabilidades que oscila entre 1.89 y 4.05 1
• Aproximadamente el 50% de los pacientes con isquemia crítica de las extremidades tienen diabetes 1
• En pacientes con EAP conocida, la presencia de diabetes confiere un mayor riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores y eventos adversos de extremidades inferiores, incluida la progresión a isquemia crítica, amputación y muerte 1
• El control glucémico adecuado puede ayudar a reducir el riesgo de reintervenciones y complicaciones del muñón de amputación 3

Complicaciones y Riesgos

• La hipoglucemia es un riesgo terapéutico en todos los diabéticos tratados, siendo particularmente alto en pacientes diabéticos hospitalizados 1
• Los episodios de hipoglucemia resultan de un desequilibrio entre el aporte insuficiente de carbohidratos y un tratamiento con insulina o secretagogos de insulina mal adaptado 1
• Estas situaciones son particularmente frecuentes en el período perioperatorio, por ejemplo, debido al ayuno prolongado o la ingesta irregular de alimentos 1
• Es necesario vigilar la administración de fármacos que tienen un efecto hipoglucemiante directo o aquellos que aumentan la acción de los antidiabéticos orales 1

Algoritmo de Manejo

1. Evaluación inicial:

   • Medir HbA1c antes de cualquier intervención quirúrgica 1
   • Evaluar complicaciones micro y macrovasculares 1

2. Objetivos de control:

   • HbA1c <8% para cirugías electivas 1
   • Glucemia perioperatoria: 100-180 mg/dL (5.6-10.0 mmol/L) 1

3. Manejo perioperatorio:

   • Seguir las recomendaciones de ajuste de medicación antidiabética 1
   • Monitorización frecuente de glucemia capilar 1

4. Seguimiento postamputación:

   • Monitorización regular de HbA1c 1
   • Ajuste de terapia antidiabética según necesidad 1
   • Vigilancia de complicaciones del muñón y riesgo de reamputación 3