Manejo de la Flegmasia Cerulea Dolens
La flegmasia cerulea dolens requiere intervención urgente con terapia trombolítica dirigida por catéter o trombectomía mecánica percutánea, además de anticoagulación, ya que representa una emergencia médica que amenaza la extremidad y la vida del paciente.
Definición y Presentación Clínica
- La flegmasia cerulea dolens (FCD) es una complicación rara y grave de la trombosis venosa profunda (TVP) caracterizada por edema masivo, dolor severo y coloración cianótica de la extremidad afectada 1, 2
- Se presenta como una emergencia vascular potencialmente devastadora que puede progresar a gangrena venosa y pérdida de la extremidad si no se trata oportunamente 1, 2
- La FCD se diferencia de la isquemia arterial aguda por la presencia de edema masivo y coloración azulada (cianótica) de la extremidad 1
Factores de Riesgo
- Estados de hipercoagulabilidad, especialmente en pacientes con cáncer 2, 3
- Síndrome de May-Thurner (compresión de la vena ilíaca izquierda) 1, 3
- Insuficiencia cardíaca congestiva 2
- Embarazo 2
- Inmovilización prolongada 2
- Cirugías recientes en la extremidad afectada 2, 4
Diagnóstico
- El diagnóstico es principalmente clínico, basado en la presencia de dolor intenso, edema masivo y coloración cianótica de la extremidad 1, 2
- La ecografía Doppler es útil para confirmar la trombosis venosa extensa 1
- La angiografía por tomografía computarizada (ATC), angiografía por resonancia magnética (ARM) o angiografía por sustracción digital (ASD) pueden ser necesarias para evaluar la extensión del trombo 1
- Es importante diferenciar la FCD de otras causas de extremidad dolorosa y fría, como la isquemia arterial aguda 1
Tratamiento
Medidas Iniciales
- Anticoagulación inmediata con heparina no fraccionada intravenosa (bolo de 5000 UI o 70-100 UI/kg, seguido de infusión continua) o heparina de bajo peso molecular (enoxaparina 1 mg/kg dos veces al día) 1, 2
- Elevación de la extremidad afectada 2
- Analgesia adecuada 1
- Hidratación intravenosa 1
Terapias de Revascularización
Terapia trombolítica dirigida por catéter (TDC) o trombectomía mecánica percutánea (TMP): Es el tratamiento de primera línea en pacientes con FCD que no tienen contraindicaciones para trombolisis 1
- Acceso a través de la vena poplítea para alcanzar el sistema venoso profundo 3
- Administración de activador tisular del plasminógeno (tPA) mediante técnica de spray pulsátil 3, 5
- Puede requerir catéteres de infusión durante 8-36 horas hasta lograr la trombolisis completa 3
- La angioplastia venosa y la colocación de stents pueden ser necesarias en casos de lesiones obstructivas subyacentes 1, 3
Trombectomía quirúrgica: Indicada en casos de 1, 6:
- Contraindicación para trombolisis
- Fracaso de la terapia endovascular
- Deterioro rápido con amenaza inminente de gangrena
- Compromiso arterial significativo
Terapia híbrida: Combinación de trombectomía quirúrgica para las venas de la extremidad inferior y trombectomía asistida por catéter para las venas ilíacas y la vena cava inferior 4
Fasciotomía: Considerada en casos de síndrome compartimental establecido o inminente 1, 6
Tratamiento Anticoagulante a Largo Plazo
- Anticoagulación terapéutica durante al menos 3 meses 1
- En pacientes con cáncer, se prefiere heparina de bajo peso molecular sobre warfarina 1
- Si se utiliza warfarina, el objetivo es un INR entre 2 y 3 1
- Considerar anticoagulantes orales de acción directa (DOAC) según las características del paciente 1
Complicaciones y Seguimiento
- Monitorizar estrechamente la función renal por riesgo de rabdomiólisis 1
- Vigilar signos de síndrome compartimental que pudieran requerir fasciotomía 1, 6
- Evaluar la necesidad de filtro de vena cava inferior en pacientes con contraindicación para anticoagulación 1
- Seguimiento con ecografía Doppler para evaluar la permeabilidad venosa y la función valvular 3
- En casos irreversibles con gangrena establecida, puede ser necesaria la amputación 2, 3
Consideraciones Especiales
- La trombolisis sistémica ha sido reemplazada en gran medida por opciones dirigidas por catéter debido al menor riesgo de complicaciones hemorrágicas 1
- En pacientes con síndrome de May-Thurner, es fundamental la colocación de stent venoso para prevenir la recurrencia 1, 3
- La colocación de un nuevo PICC (catéter central de inserción periférica) debe evitarse en pacientes que han experimentado TVP relacionada con PICC en los últimos 30 días 1
La FCD es una emergencia médica que requiere un diagnóstico rápido y un tratamiento agresivo para salvar la extremidad. La elección del tratamiento debe basarse en la gravedad de la presentación clínica, las comorbilidades del paciente y la disponibilidad de recursos técnicos.