Radioterapia Adjuvante para Câncer de Pâncreas com Ressecção R1
A radioterapia adjuvante pode ser oferecida a pacientes com câncer de pâncreas após ressecção R1 (margens microscopicamente positivas), após completarem 4 a 6 meses de quimioterapia adjuvante sistêmica.
Recomendações para Tratamento Adjuvante após Ressecção R1
Quimioterapia Adjuvante
- Todos os pacientes com câncer de pâncreas ressecado, incluindo aqueles com ressecção R1, devem receber 6 meses de quimioterapia adjuvante na ausência de contraindicações médicas ou cirúrgicas 1
- O regime duplo de gencitabina e capecitabina é uma opção; alternativamente, monoterapia com gencitabina ou fluorouracil mais ácido folínico podem ser oferecidos se houver preocupações com toxicidade ou tolerância 1
- O tratamento adjuvante deve ser iniciado dentro de 8 semanas após a ressecção cirúrgica, assumindo recuperação completa 1
- Pacientes com ressecção R1 se beneficiam da quimioterapia adjuvante/aditiva 1
Radioterapia Adjuvante
- A quimiorradioterapia adjuvante pode ser oferecida a pacientes que apresentam margens microscopicamente positivas (R1) e/ou doença com linfonodos positivos após a conclusão de 4 a 6 meses de quimioterapia adjuvante sistêmica 1
- Existe equipoise clínico em relação ao benefício da radioterapia adjuvante neste cenário, pendente de resultados de um ensaio clínico randomizado internacional em andamento 1
- Dados do National Cancer Database demonstram que a quimiorradioterapia está associada a uma melhora mais significativa na sobrevida em pacientes com ressecção R1: quimiorradioterapia (18,7 meses, 11,2% em 5 anos) versus quimioterapia adjuvante (15,9 meses, 6,5% em 5 anos) 2
Evidências e Controvérsias
- O papel da quimiorradioterapia adjuvante é controverso, como relatado em alguns ensaios de fase III, particularmente no ensaio negativo ESPAC-1 1
- Não há prova definitiva de qualquer vantagem da quimiorradioterapia adjuvante em comparação com a quimioterapia adjuvante isolada 1
- Uma análise do National Cancer Database mostrou que a quimiorradioterapia estava independentemente associada à melhora da sobrevida global após ressecção de adenocarcinoma pancreático, particularmente entre pacientes com ressecção R1 e doença pN1 3
- A dose mediana de radioterapia utilizada em pacientes tratados com quimiorradioterapia é de 50,4 Gy 3
Considerações Importantes
- A ressecção R1 (margens microscopicamente positivas) é um achado comum no carcinoma pancreático (>75%) e se correlaciona com a sobrevida 1
- A presença de margens negativas de ressecção é um dos principais fatores prognósticos para pacientes submetidos à ressecção radical para adenocarcinoma pancreático 1
- Pacientes com ressecção R1 têm maior risco de recorrência local, o que pode justificar o benefício adicional da radioterapia local 2
- A radioterapia intraoperatória (IORT) ainda é experimental e não pode ser recomendada para uso rotineiro 1
Algoritmo de Tratamento para Pacientes com Ressecção R1
- Iniciar quimioterapia adjuvante dentro de 8 semanas após a ressecção (gencitabina + capecitabina, gencitabina monoterapia ou 5-FU + ácido folínico) 1
- Completar 4-6 meses de quimioterapia adjuvante 1
- Após completar a quimioterapia, considerar a adição de quimiorradioterapia para controle local adicional 1, 2
- A dose típica de radioterapia é de aproximadamente 50,4 Gy 3
Armadilhas e Cuidados
- A radioterapia adjuvante não deve substituir a quimioterapia adjuvante, mas sim complementá-la após sua conclusão 1
- Pacientes com idade avançada (>75-80 anos) ou comorbidades significativas podem não ser candidatos ideais para tratamentos adjuvantes intensivos 1
- O atraso no início da terapia adjuvante além de 8 semanas pode comprometer os resultados 1
- É importante considerar tanto o controle local quanto sistêmico da doença, dado que o câncer pancreático tem altas taxas de recorrência tanto local quanto à distância 4