Radioterapia Adjuvante para Câncer de Pâncreas com Ressecção R1
A radioterapia adjuvante deve ser considerada para pacientes com câncer de pâncreas após ressecção R1, especialmente após completarem 4-6 meses de quimioterapia adjuvante, pois oferece benefício de sobrevida e melhor controle local nesta população específica. 1, 2
Evidência para Radioterapia Adjuvante em Ressecções R1
- A ressecção R1 (margens microscopicamente positivas) é um achado comum no carcinoma pancreático (>75%) e está correlacionada com pior sobrevida 1
- Pacientes com ressecção R1 têm maior risco de recorrência local, o que pode justificar o benefício adicional da radioterapia local 1
- Uma análise do National Cancer Data Base mostrou que a adição de radioterapia à quimioterapia adjuvante foi associada a melhor sobrevida global em pacientes com ressecção R1 (HR, 0,842; IC 95%, 0,722-0,983; P = 0,030) 2
- Estudos que examinaram subgrupos de pacientes com ressecções R1 encontraram que a radioquimioterapia adjuvante beneficiou estes pacientes em comparação com apenas observação 3
Algoritmo de Tratamento Recomendado
Primeira etapa: Quimioterapia adjuvante
- Todos os pacientes com câncer de pâncreas ressecado, incluindo aqueles com ressecção R1, devem receber 6 meses de quimioterapia adjuvante na ausência de contraindicações médicas ou cirúrgicas 1
- Opções de quimioterapia incluem: gemcitabina + capecitabina, gemcitabina em monoterapia, ou 5-FU + ácido folínico 1
- O tratamento adjuvante deve ser iniciado dentro de 8 semanas após a ressecção cirúrgica 1
Segunda etapa: Considerar radioquimioterapia
- Após completar 4-6 meses de quimioterapia sistêmica adjuvante, a radioquimioterapia pode ser oferecida a pacientes com margens microscopicamente positivas (R1) 1, 4
- A radioquimioterapia baseada em fluoropirimidina é geralmente preferida sobre a baseada em gemcitabina 3
- A dose mediana de radioterapia utilizada é de 50,4 Gy 2
Controvérsias e Considerações Importantes
- Existe alguma controvérsia sobre o papel da radioquimioterapia adjuvante, com resultados mistos em diferentes estudos 3
- O estudo ESPAC-1 sugeriu que a adição de radioterapia à quimioterapia adjuvante com 5-FU pode ser desnecessária e talvez até prejudicial, embora este estudo tenha sido criticado por falta de atenção ao controle de qualidade da radioterapia 3
- A Sociedade Europeia de Oncologia Médica (ESMO) indica que não há prova de vantagem da radioquimioterapia adjuvante em comparação com a quimioterapia adjuvante isolada 3
- No entanto, análises retrospectivas de grandes bancos de dados sugerem benefício da radioquimioterapia, especialmente em pacientes com ressecção R1 2, 4
Fatores Prognósticos e Considerações Especiais
- A presença de margens de ressecção negativas é um importante fator prognóstico para pacientes submetidos à ressecção radical para adenocarcinoma pancreático 1
- O nível de CA19-9 pós-operatório e a quimioterapia adjuvante são fatores prognósticos independentes para sobrevida em pacientes com ressecção R1 4
- Pacientes com idade avançada (>75-80 anos) ou comorbidades significativas podem não ser candidatos ideais para tratamentos adjuvantes intensivos 1
- A radioterapia intraoperatória (IORT) ainda é experimental e não pode ser recomendada para uso rotineiro 3
Taxas de Recorrência e Sobrevida
- Em pacientes com ressecção R1 tratados com radioterapia pós-operatória, a taxa de sobrevida global em 3 anos foi de 25% 4
- A taxa de sobrevida livre de recorrência local em 3 anos foi de 54% 4
- A recorrência local ocorreu em 44% dos pacientes, falha distante em 87%, e ambas em 31% 4
- A mediana de sobrevida para pacientes com ressecção R1 que receberam radioterapia pós-operatória foi de 22 meses 4
Em conclusão, embora existam controvérsias, a evidência atual sugere que pacientes com câncer de pâncreas e ressecção R1 podem se beneficiar da adição de radioterapia após completarem o curso de quimioterapia adjuvante, com melhora no controle local e potencial benefício na sobrevida global.