What is the management of inguinal adenopathy?

Manejo de Adenopatía Inguinal

El manejo de la adenopatía inguinal debe basarse en su tamaño, movilidad y resultados de aspiración con aguja fina, con indicación de linfadenectomía inguinal inmediata para nódulos palpables en pacientes con lesiones primarias de alto riesgo.

Evaluación Inicial

• La evaluación clínica debe determinar la palpabilidad, número de masas inguinales, unilateralidad o bilateralidad, dimensiones, movilidad o fijación de los nódulos, y relación con otras estructuras 1
• Los estudios de imagen como TC o RM son útiles para evaluar el tamaño, extensión y localización de la enfermedad palpable, pero tienen limitaciones en enfermedad no palpable 1
• La aspiración con aguja fina es el procedimiento estándar para evaluar nódulos palpables 1

Algoritmo de Manejo según Presentación Clínica

1. Nódulos No Palpables

• Para pacientes de bajo riesgo y riesgo intermedio sin invasión linfovascular: protocolo de vigilancia, ya que la probabilidad de micrometástasis ocultas es menor al 17% 1
• Para pacientes de alto riesgo (T2 o G3) y riesgo intermedio con invasión linfovascular: linfadenectomía inguinal modificada o radical, debido a que la enfermedad metastásica oculta oscila entre 68% y 73% 1
• La biopsia dinámica del ganglio centinela (DSNB) es una opción (categoría 2B) para examinar nódulos no palpables, pero debe realizarse en centros de referencia terciarios con experiencia sustancial 1

2. Nódulos Palpables Unilaterales <4 cm

• Realizar aspiración con aguja fina de los ganglios linfáticos 1
• Se puede omitir este procedimiento en pacientes con lesiones primarias de alto riesgo para evitar retrasar la linfadenectomía 1
• Una aspiración negativa debe confirmarse con biopsia excisional 1
• Resultados positivos requieren linfadenectomía inguinal inmediata (ILND) 1
• En casos de sospecha de celulitis subyacente, se recomienda administrar antibióticos antes de la cirugía 1

3. Nódulos Palpables ≥4 cm (Fijos o Móviles)

• Los nódulos grandes, unilaterales y móviles son susceptibles de ILND estándar o modificada 1
• Considerar quimioterapia neoadyuvante si los ganglios linfáticos inguinales son ≥4 cm 1
• Para pacientes con ganglios pélvicos anormales en imágenes: quimioterapia sistémica o quimiorradiación concurrente 1
• En casos de múltiples ganglios linfáticos inguinales bilaterales: realizar aspiración con aguja fina independientemente de si están fijos o móviles 1

Técnicas Quirúrgicas

Linfadenectomía Inguinal Modificada

• Utiliza una incisión cutánea más corta, limitando el campo de disección inguinal 1
• Excluye el área lateral a la arteria femoral y caudal a la fosa ovalis 1
• Preserva la vena safena y elimina la necesidad de transponer el músculo sartorio 1
• Indicada para pacientes con tumor primario que los coloca en mayor riesgo de metástasis inguinal y con ingles clínicamente negativas 1

Linfadenectomía Inguinal Estándar Extendida

• Incluye los ganglios linfáticos inguinales superficiales y profundos 1
• Los límites de la disección están definidos por el margen superior del anillo externo hasta la espina ilíaca anterosuperior 1
• Lateralmente desde la espina ilíaca anterosuperior extendiéndose 20 cm inferiormente y medialmente hasta una línea trazada desde el tubérculo púbico 15 cm hacia abajo 1
• Se recomienda reposo en cama durante 48-72 horas, especialmente después de colgajos miocutáneos o reparación de grandes defectos cutáneos 1
• Los drenajes se retiran cuando el drenaje es menor de 30-50 mL/día, generalmente 3-17 días después de la operación 1

Técnicas Mínimamente Invasivas

• La linfadenectomía inguinal videoendoscópica (VEIL) ofrece potencial para menos complicaciones cutáneas 1
• Los límites de la disección incluyen el músculo sartorio lateralmente, el músculo aductor largo medialmente, y el ligamento inguinal y cordón espermático superiormente 1
• Estas técnicas requieren validación en series quirúrgicas más grandes y seguimiento más prolongado antes de poder recomendarlas ampliamente 1

Manejo Postoperatorio y Complicaciones

• Considerar mantener al paciente con dosis supresiva de cefalosporina oral (u otro antibiótico de amplio espectro que cubra gram-positivos) durante varias semanas después de la operación 1
• Las complicaciones pueden incluir necrosis del borde cutáneo, edema de las extremidades, formación de seroma y trombosis venosa profunda 2
• La incidencia de complicaciones es menor en disecciones profilácticas y terapéuticas en comparación con disecciones paliativas 2

Consideraciones Especiales

• La disección de ganglios linfáticos pélvicos (PLND) debe considerarse en pacientes con 2 o más ganglios inguinales positivos, extensión extracapsular nodal o metástasis pobremente diferenciadas 1
• Para enfermedad irresecable o en progresión, considerar quimioterapia sistémica adicional, radiación de campo local o participación en un ensayo clínico 1
• La quimioterapia neoadyuvante basada en cisplatino debe considerarse el estándar (antes de ILND) en pacientes con ganglios linfáticos inguinales de 2-4 cm (fijos o móviles) 1

Vigilancia

• Para lesiones primarias: examen clínico cada 3 meses durante el año 2, luego cada mes durante los años 3-5, y cada 12 meses durante los años 5-10 1
• Para ganglios linfáticos N2, N3: imágenes de tórax (TC o radiografía) cada mes durante los años 1-2, y abdominopélvicas (TC o RM) cada mes durante el año 2 y posteriormente 1