Infección de Sitio Quirúrgico: Definición, Epidemiología, Etiología, Diagnóstico y Tratamiento
Las infecciones de sitio quirúrgico (ISQ) son una complicación postoperatoria frecuente que requiere un diagnóstico temprano y un tratamiento agresivo mediante incisión, drenaje y antibióticos específicos según la localización anatómica y los patógenos involucrados para reducir la morbilidad y mortalidad. 1
Definición
Las ISQ se clasifican en tres categorías principales:
ISQ Superficial: Ocurre dentro de los 30 días posteriores a la cirugía, afecta piel o tejido subcutáneo de la incisión y presenta al menos uno de los siguientes: secreción purulenta, organismos cultivados de aspirado o biopsia, signos clínicos de infección local, diagnóstico de ISQ por el médico tratante, o absceso de sutura. 1
ISQ Profunda: Ocurre dentro de los 30 días, o hasta 1 año si hay implante, relacionada con la cirugía e involucra fascia y capas musculares profundas con al menos uno de los siguientes: secreción purulenta, dehiscencia de la incisión profunda, absceso encontrado en reoperación, diagnóstico por radiología o histología, o diagnóstico como ISQ profunda por el médico tratante. 1
ISQ de Órgano/Espacio: Ocurre dentro de los 30 días, o hasta 1 año si hay implante, relacionada con la cirugía, involucra cualquier parte del cuerpo distinta a la incisión, con al menos uno de los siguientes: secreción purulenta, organismos cultivados de aspirado, absceso encontrado en reoperación, diagnóstico por radiología o histología, o diagnóstico como ISQ de órgano/espacio por el médico tratante. 1
Epidemiología
La incidencia de ISQ es aproximadamente del 2.6%, representando el 38% de las infecciones nosocomiales en pacientes quirúrgicos. 1
El riesgo de ISQ varía según la categoría de la herida quirúrgica 1:
- Limpia: 1.5% (cirugía electiva, cierre primario, sin ruptura de técnica estéril)
- Limpia-contaminada: 7.7% (cirugía no electiva, apertura controlada de sitio colonizado)
- Contaminada: 15.2% (inflamación no purulenta, ruptura importante de técnica estéril)
- Sucia: 40% (inflamación purulenta, perforación preoperatoria de sitios colonizados)
Las ISQ son la complicación postoperatoria más común y un factor determinante en los resultados postoperatorios. 2
Etiología
Los patógenos causantes dependen del tipo de cirugía, siendo los más comunes 1:
- Staphylococcus aureus (incluyendo MRSA)
- Estafilococos coagulasa-negativos
- Enterococos
- Escherichia coli
En cirugías limpias, el S. aureus de la flora cutánea del paciente o del ambiente exógeno es la causa más común. 1
En procedimientos contaminados o sucios, las infecciones suelen ser polimicrobianas, con presencia de anaerobios en el 65-94% de las muestras. 1
La mayoría de las ISQ aparecen entre el 4º y 6º día postoperatorio ("tardías") y son polimicrobianas. Las infecciones que se desarrollan en las primeras 48 horas ("tempranas") sugieren la presencia de organismos virulentos como estreptococos beta-hemolíticos o especies de Clostridium. 1
Diagnóstico
Evaluación clínica:
La presencia de secreción purulenta es diagnóstica de ISQ. 1
Inflamación extendida, más allá de lo esperado en una cicatrización normal. 1
Signos sistémicos como eritema e induración que se extiende >5 cm desde el borde de la herida, temperatura >38.5°C, frecuencia cardíaca >110 latidos/minuto, o recuento de glóbulos blancos >12,000/μL. 1
Estudios microbiológicos:
Se deben tomar muestras cuando hay secreción purulenta o celulitis extendida. 1
El cultivo de bacterias de una muestra de fluido profundo o tejido recolectada asépticamente es diagnóstico de infección. 1
En el cultivo de biopsia de tejido, el crecimiento de más de 10^5 bacterias por gramo de tejido se considera diagnóstico de infección de herida. 1
Se recomienda obtener dos conjuntos de hemocultivos en casos de sospecha de sepsis asociada a ISQ. 1
Estudios de imagen:
El ultrasonido es la modalidad de primera elección para detectar colecciones. 1
Cuando el ultrasonido no es diagnóstico, se debe considerar la tomografía computarizada (TC). 1
Tratamiento
Manejo quirúrgico:
Se debe realizar remoción de suturas más incisión y drenaje para las infecciones del sitio quirúrgico. 1
En caso de abscesos, el drenaje es fundamental para el control de la infección. 1
Terapia antimicrobiana:
La terapia antibiótica adyuvante no está indicada rutinariamente, pero puede ser beneficiosa en conjunto con la incisión y el drenaje para ISQ asociadas con una respuesta sistémica significativa. 1
Para ISQ después de operaciones limpias en tronco, cabeza y cuello, o extremidades con signos sistémicos de infección, se indica un curso breve de terapia antimicrobiana sistémica. 1
Selección de antibióticos según el tipo de cirugía 1:
- Para MSSA: Cefalosporina de primera generación o penicilina antiestafilocócica
- Para riesgo de MRSA: Vancomicina, linezolid, daptomicina, telavancina o ceftarolina
- Para cirugías de axila, tracto gastrointestinal, perineo o tracto genital femenino: Agentes activos contra bacterias gram-negativas y anaerobios, como cefalosporina o fluoroquinolona en combinación con metronidazol
En heridas abdominales contaminadas o sucias, se debe asumir una coinfección anaeróbica independientemente de si los anaerobios son identificados por microbiología de rutina. 1
Prevención:
Profilaxis antibiótica preoperatoria en procedimientos específicos. 3
Preparación adecuada de la piel del paciente, preferiblemente con solución alcohólica de clorhexidina. 4
Técnica quirúrgica atraumática, hemostasia meticulosa y minimización del uso excesivo de electrocauterio. 5
Optimización de las defensas del huésped (nutrición, abandono del tabaco, pérdida de peso). 5
Cumplimiento estricto de las medidas de higiene y técnica aséptica en el quirófano. 6, 4
Consideraciones especiales
Las ISQ superficiales rara vez causan sepsis y bacteriemia, mientras que las ISQ profundas y la sepsis intraabdominal localizada se asocian frecuentemente con bacteriemia. 1
Las infecciones que ocurren durante las primeras 48 horas después de la cirugía casi siempre se deben a S. pyogenes o especies de Clostridium y requieren atención inmediata. 1
La detección de organismos anaerobios en muestras clínicas es técnicamente exigente y requiere medidas específicas para la obtención y transporte de muestras. 1