How to manage infection diseases with hyponatremia?

Management von Infektionserkrankungen mit Hyponatriämie

Bei Infektionserkrankungen mit Hyponatriämie sollte die Behandlung auf dem Schweregrad der Hyponatriämie basieren, wobei bei leichter Hyponatriämie (Na 126-135 mmol/L) keine spezifische Behandlung außer Überwachung und Wasserrestriktion erforderlich ist, während bei mittelschwerer (120-125 mmol/L) und schwerer (<120 mmol/L) Hyponatriämie eine strengere Wasserrestriktion und gegebenenfalls Albumininfusion empfohlen wird. 1

Diagnostische Einordnung

• Hyponatriämie (Serum-Natrium <135 mmol/L) sollte anhand des Volumenstatus und der Serumosmolalität bewertet werden 2
• Bei Patienten mit Leberzirrhose und Aszites handelt es sich bei einer Abnahme der Serumnatriumkonzentration auf weniger als 130 mmol/L meist um eine Verdünnungshyponatriämie 1
• Die Bestimmung von Serum- und Urinosmolarität, Urinelektrolyten und die Beurteilung des extravaskulären Flüssigkeitsvolumens sind wichtig, um die Grundursache der Hyponatriämie zu ermitteln 2

Klinische Bedeutung

• Hyponatriämie ist mit einer erhöhten Mortalität bei Patienten mit Leberzirrhose und Aszites verbunden 1
• Bei einem Abfall der Serumnatriumkonzentration unter 130 mmol/L nimmt die Lebensqualität aufgrund von Ernährungseinschränkungen zur Asziteskontrolle und verminderter kognitiver Funktion deutlich ab 1
• Patienten mit Hyponatriämie sind häufiger von spontaner bakterieller Peritonitis, höherem Risiko für hepatorenales Syndrom und Tod betroffen, was eine schlechtere Prognose zeigt 1

Behandlungsalgorithmus basierend auf dem Schweregrad

Leichte Hyponatriämie (Na 126-135 mmol/L)

• Keine spezifische Behandlung außer Überwachung und Wasserrestriktion erforderlich 1
• Fortsetzung der Überwachung der Serumelektrolyte 2

Mittelschwere Hyponatriämie (Na 120-125 mmol/L)

• Wasserrestriktion auf 1000 ml/Tag und Absetzen von Diuretika 1
• Bei Verdünnungshyponatriämie kann die Flüssigkeitsaufnahme auf 1,0-1,5 L/Tag beschränkt werden 1

Schwere Hyponatriämie (Na <120 mmol/L)

• Strengere Wasserrestriktion plus Albumininfusion 1
• Die Verabreichung eines Plasmaexpanders wie Albumin kann für die Behandlung der Hyponatriämie in Betracht gezogen werden 1
• Bei symptomatischer oder schwerer Hyponatriämie ist hypertone Kochsalzlösung für die kurzfristige Behandlung reserviert 1

Besondere Überlegungen bei Infektionen

Spontane bakterielle Peritonitis (SBP)

• SBP tritt bei 20-30% der Patienten mit zirrhotischem Aszites auf und hat eine Mortalitätsrate von etwa 20% 1
• Eine abdominelle Parazentese sollte durchgeführt und die Aszitesflüssigkeit bei Patienten mit Anzeichen einer Peritonitis oder anderen Infektionszeichen analysiert werden 1
• SBP kann diagnostiziert werden, wenn die Anzahl der polymorphkernigen Leukozyten (PMN) im Aszites ≥ 250/mm³ beträgt, ohne eine offensichtliche intraabdominelle Infektion 1
• Aszitesflüssigkeit für die Kultur sollte vor der empirischen Antibiotikagabe entnommen werden 1

Korrekturrate und Prävention von Komplikationen

• Bei Patienten mit fortgeschrittener Lebererkrankung, Alkoholismus, Mangelernährung oder früherer Enzephalopathie wird eine vorsichtige Korrektur (4-6 mmol/L pro Tag) empfohlen 1, 2
• Die Korrekturrate sollte 8 mmol/L in 24 Stunden nicht überschreiten, um ein osmotisches Demyelinisierungssyndrom zu vermeiden 1, 2
• Bei Überkorrektur sollte eine Verlangsamung mit elektrolytfreiem Wasser oder Desmopressin in Betracht gezogen werden 1

Pharmakologische Interventionen

• Vasopressin-Rezeptor-Antagonisten (Vaptane) können bei Zirrhose zur Kontrolle von Aszites eingesetzt werden, jedoch mit einer Warnung vor möglicher Leberdysfunktion 1
• Tolvaptan sollte mit Vorsicht und nur kurzfristig (≤30 Tage) angewendet werden 1, 3
• Bei Patienten mit Zirrhose, die in Hyponatriämie-Studien mit Tolvaptan behandelt wurden, wurde bei 10% der Tolvaptan-behandelten Patienten gastrointestinale Blutungen berichtet, verglichen mit 2% der Placebo-behandelten Patienten 3

Überwachung und Nachsorge

• Bei schweren Symptomen: Überwachung des Serumnatriums alle 2 Stunden während der ersten Korrektur 2
• Achten Sie auf Anzeichen eines osmotischen Demyelinisierungssyndroms (Dysarthrie, Dysphagie, okulomotorische Dysfunktion, Quadriparese), das typischerweise 2-7 Tage nach schneller Korrektur auftritt 1, 2
• Schwere Hyponatriämie (<120 mmol/L) zum Zeitpunkt der Lebertransplantation erhöht das Risiko eines osmotischen Demyelinisierungssyndroms 1

Häufige Fallstricke und Vorsichtsmaßnahmen

• Zu schnelle Korrektur chronischer Hyponatriämie, die zu osmotischem Demyelinisierungssyndrom führt 1, 2
• Unzureichende Überwachung während der aktiven Korrektur 2
• Verwendung von hypertoner Kochsalzlösung bei hypervolämischer Hyponatriämie ohne lebensbedrohliche Symptome 1, 2
• Nichtbehandlung der Grundursache 2
• Bei Patienten mit Zirrhose führt die Natriumrestriktion und nicht die Flüssigkeitsrestriktion zu Gewichtsverlust, da Flüssigkeit passiv dem Natrium folgt 2