Manejo de Pacientes con Cirrosis Hepática y Falla Renal Aguda: Albúmina vs. Cristaloides
En pacientes con cirrosis hepática y falla renal aguda, la albúmina es preferible a los cristaloides para la reanimación con fluidos, ya que es más efectiva para el tratamiento del síndrome hepatorrenal y mejora la supervivencia. 1
Fundamentos fisiopatológicos
- Los pacientes con cirrosis descompensada presentan una circulación hiperdinámica con resistencia vascular sistémica disminuida, presión arterial baja y gasto cardíaco aumentado, lo que se exacerba con la inflamación en casos de falla renal 1
- La albúmina posee propiedades de expansión de volumen, antiinflamatorias y otras propiedades no relacionadas con la oncótica que son beneficiosas en el contexto de la cirrosis 1
- La hipoalbuminemia y la alteración de la calidad de la albúmina son comunes en la cirrosis avanzada debido al estrés oxidativo y estado proinflamatorio 2
Evaluación inicial del paciente
- Realizar una evaluación temprana del estado de volumen, perfusión y función cardiovascular 3
- Utilizar ecocardiografía transtorácica a la cabecera del paciente para evaluar el estado de volumen y la función cardíaca 1
- Monitorizar los cambios dinámicos en el volumen sistólico, variación del volumen sistólico y variación de la presión del pulso durante la reanimación con fluidos 1, 3
Manejo con albúmina vs. cristaloides
Ventajas de la albúmina:
- La albúmina es más efectiva que los cristaloides para el tratamiento del síndrome hepatorrenal-lesión renal aguda (HRS-AKI) 1
- En pacientes con cirrosis e hipotensión inducida por sepsis, la albúmina al 5% comparada con solución salina normal logró mayor supervivencia a una semana (43.5% vs. 38.3%) 1
- La albúmina ayuda a revertir la disfunción circulatoria y reduce la inflamación sistémica en pacientes con cirrosis descompensada 1, 4
Protocolo de administración de albúmina:
- Para diagnóstico de HRS-AKI: administrar un desafío de albúmina intravenosa de 1 g/kg/día durante 2 días consecutivos 1
- Para tratamiento de HRS-AKI: administrar albúmina en dosis de 20-40 g/día junto con vasoconstrictores 1
- Iniciar el tratamiento con vasoconstrictores lo antes posible, ya que niveles más altos de creatinina sérica previa al tratamiento se asocian con fracaso terapéutico 1
Precauciones con la albúmina:
- Monitorizar cuidadosamente para evitar la sobrecarga de volumen, ya que el uso excesivo de albúmina puede provocar insuficiencia respiratoria 1, 5
- El ensayo ATTIRE demostró que mantener niveles elevados de albúmina en pacientes con cirrosis descompensada se asoció con mayores tasas de edema pulmonar 5
- Si se desarrolla edema pulmonar, suspender inmediatamente la infusión de albúmina 5
Uso de cristaloides:
- Si la albúmina no está disponible, se pueden administrar cristaloides, preferiblemente cristaloides balanceados (como Ringer lactato) 1, 3
- Los cristaloides balanceados se asocian con menor mortalidad en comparación con solución salina en pacientes críticos 3
Situaciones específicas
- En pacientes con cirrosis y ascitis sometidos a paracentesis de gran volumen (>5L), se recomienda la administración de albúmina para prevenir la disfunción circulatoria inducida por paracentesis 1, 4
- En pacientes con peritonitis bacteriana espontánea, la administración de albúmina está indicada 4
- En pacientes con síndrome hepatorrenal, la albúmina junto con vasoconstrictores es el tratamiento estándar 4, 6
Consideraciones adicionales
- La albúmina sola es ineficaz en el manejo del síndrome hepatorrenal-lesión renal aguda; debe combinarse con vasoconstrictores 1
- Cada reducción de 1 mg/dL en la creatinina sérica con el tratamiento se asocia con una reducción del 27% en el riesgo relativo de mortalidad 1
- La administración de albúmina a largo plazo en pacientes con cirrosis y ascitis sigue siendo objeto de investigación 6
Conclusión práctica
En pacientes con cirrosis hepática y falla renal aguda, la albúmina es preferible a los cristaloides como primera línea de tratamiento debido a sus beneficios en la reversión de la disfunción circulatoria, propiedades antiinflamatorias y mejores resultados clínicos. Sin embargo, se debe tener precaución para evitar la sobrecarga de volumen y monitorizar estrechamente la función respiratoria durante la administración de albúmina.