What is the management of ketosis in Diabetes Mellitus (DM)?

Manajemen Ketosis pada Diabetes Mellitus

Terapi insulin harus segera dimulai untuk pasien dengan ketosis diabetes yang disertai ketoasidosis diabetik (DKA) atau pada pasien dengan kadar glukosa darah ≥250 mg/dL atau HbA1c >9%. 1

Diagnosis dan Penilaian Awal

• Evaluasi laboratorium awal harus mencakup glukosa plasma, ureum darah, kreatinin, keton serum, elektrolit dengan perhitungan anion gap, osmolalitas, urinalisis, gas darah arteri, hitung darah lengkap, dan EKG 2
• Pengukuran langsung β-hydroxybutyrate dalam darah adalah metode yang direkomendasikan untuk memantau DKA, karena metode nitroprusside hanya mengukur asam asetoasetat dan aseton 2
• Ketosis diabetes dapat berkembang menjadi DKA jika tidak diobati dengan tepat, terutama pada pasien dengan diabetes tipe 1 3

Terapi Cairan

• Mulai dengan larutan elektrolit seimbang dengan kecepatan 15-20 mL/kg/jam selama jam pertama untuk memulihkan volume sirkulasi dan perfusi jaringan 2
• Lanjutkan penggantian cairan untuk memperbaiki defisit yang diperkirakan dalam 24 jam pertama, dengan perubahan osmolalitas serum tidak melebihi 3 mOsm/kg/jam 1, 2
• Pada pasien dengan gangguan ginjal atau jantung, pantau osmolalitas serum dan lakukan penilaian status jantung, ginjal, dan mental secara berkala selama resusitasi cairan 1

Terapi Insulin

• Berikan bolus intravena insulin regular dengan dosis 0,15 U/kg berat badan, diikuti dengan infus kontinyu dengan dosis 0,1 U/kg/jam 1, 2
• Jika glukosa plasma tidak turun 50 mg/dL dari nilai awal dalam jam pertama, periksa status hidrasi; jika dapat diterima, lipat gandakan infus insulin setiap jam hingga penurunan glukosa yang stabil antara 50-75 mg/jam tercapai 1, 2
• Transisi dari insulin intravena ke subkutan memerlukan pemberian insulin basal 2-4 jam sebelum insulin intravena dihentikan untuk mencegah kekambuhan ketoasidosis dan hiperglikemia rebound 1, 2

Manajemen Elektrolit

• Pantau kadar kalium dengan ketat karena defisit kalium total tubuh umum terjadi meskipun kadar serum awal mungkin normal atau meningkat karena asidosis 2
• Setelah fungsi ginjal dipastikan dan kalium serum diketahui, tambahkan 20-40 mEq/L kalium ke infus ketika kadar serum turun di bawah 5 mEq/L 1, 2
• Terapi bikarbonat umumnya tidak direkomendasikan pada pasien DKA dengan pH >7,0, karena studi tidak menunjukkan efek yang bermanfaat pada hasil klinis 1, 2
• Pertimbangkan penggantian fosfat hanya pada pasien dengan disfungsi jantung, anemia, depresi pernapasan, atau fosfat serum <1,0 mg/dL 2

Pemantauan dan Manajemen Berkelanjutan

• Pantau input/output cairan, parameter hemodinamik, dan pemeriksaan klinis untuk menilai kemajuan dengan penggantian cairan 2
• Pantau glukosa darah setidaknya setiap 2-4 jam saat pasien puasa 1, 2
• Target kadar glukosa darah 100-180 mg/dL 1, 2
• Pantau dengan cermat komplikasi, terutama ketidakseimbangan elektrolit yang dapat memicu aritmia jantung 2

Identifikasi dan Pengobatan Penyebab Pencetus

• Dapatkan kultur bakteri dari urin, darah, dan lokasi lain sesuai kebutuhan dan berikan antibiotik yang sesuai jika infeksi dicurigai 2, 4
• Infeksi adalah faktor pencetus paling umum dalam perkembangan DKA 4
• Inhibitor SGLT2 harus dihentikan 3-4 hari sebelum operasi untuk mencegah DKA 1, 2

Kriteria Resolusi DKA

• Resolusi DKA memerlukan glukosa <200 mg/dL, bikarbonat serum ≥18 mEq/L, pH vena >7,3, dan anion gap ≤12 mEq/L 2

Perencanaan Pemulangan dan Pencegahan

• Rencana pemulangan terstruktur harus disesuaikan dengan individu untuk mengurangi lama rawat inap dan tingkat readmisi 1, 2
• Sertakan edukasi tentang pengenalan, pencegahan, dan penanganan DKA untuk semua individu yang terkena atau berisiko tinggi mengalami kejadian ini untuk mencegah kekambuhan dan readmisi 2

Pertimbangan Khusus

• Pada anak-anak dan remaja dengan diabetes tipe 2 yang baru didiagnosis, terapi insulin harus dimulai jika pasien ketotik atau dalam ketoasidosis diabetik 1
• Pada beberapa anak dan remaja dengan diabetes mellitus yang baru didiagnosis, mungkin sulit untuk membedakan antara tipe 1 dan tipe 2 (misalnya, anak obesitas yang mengalami ketosis). Pasien ini sebaiknya dikelola dengan terapi insulin sementara tes yang tepat dilakukan untuk membedakan antara T1DM dan T2DM 1
• Pada pasien dengan ketosis tanpa ketoasidosis, terapi insulin mungkin masih diperlukan untuk mengendalikan glukosa darah dengan cepat 1

Komplikasi dan Peringatan

• Edema serebral adalah salah satu komplikasi paling berbahaya dari DKA, terjadi lebih umum pada anak-anak dan remaja daripada pada orang dewasa 5
• Koreksi hiperglikemia yang terlalu cepat dengan cairan dan insulin dapat menyebabkan edema serebral, kejang, dan kematian 6
• Hipoglikemia adalah efek samping yang paling umum dari semua terapi insulin, termasuk Humulin R U-100. Hipoglikemia berat dapat menyebabkan ketidaksadaran dan/atau kejang dan dapat mengakibatkan gangguan fungsi otak sementara atau permanen atau kematian 3