Dosificación de Apixaban en Pacientes con Fibrilación Auricular en Hemodiálisis
En pacientes con fibrilación auricular que se encuentran en hemodiálisis, se recomienda apixaban 5 mg dos veces al día, con reducción a 2,5 mg dos veces al día si el paciente tiene ≥80 años de edad o peso corporal ≤60 kg. 1, 2
Recomendaciones de Dosificación
- La información de prescripción de la FDA indica que para pacientes con enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) en hemodiálisis, se debe usar apixaban 5 mg dos veces al día con reducción de dosis a 2,5 mg dos veces al día si el paciente tiene ≥80 años de edad o peso corporal ≤60 kg 1, 2
- En Estados Unidos, apixaban 5 mg dos veces al día está aprobado para uso en pacientes con fibrilación auricular dependientes de diálisis crónica y estable 3
- La dosis debe reducirse a 2,5 mg dos veces al día si se cumplen los criterios de reducción de dosis mencionados anteriormente 3
Evidencia que Respalda el Uso de Apixaban en Pacientes en Hemodiálisis
- Apixaban tiene una menor dependencia renal para su excreción (27%) en comparación con otros anticoagulantes orales de acción directa como dabigatran (80%) o edoxaban (50%), lo que lo hace más adecuado para pacientes con insuficiencia renal grave 3, 4
- Los estudios han demostrado que apixaban causa menos sangrado que warfarina en pacientes con enfermedad renal crónica avanzada 5
- El ensayo RENAL-AF, aunque se detuvo prematuramente por desafíos de inscripción, mostró tasas similares de sangrado mayor o clínicamente relevante entre apixaban y warfarina en pacientes en hemodiálisis 6
Consideraciones Farmacológicas
- El apixaban se elimina principalmente por vía hepática, con solo un 27% de excreción renal, lo que lo hace más seguro en pacientes con insuficiencia renal grave 2, 4
- Los estudios farmacocinéticos han demostrado que, aunque hay un aumento en la exposición al fármaco en pacientes con enfermedad renal terminal, los niveles se mantienen dentro de rangos aceptables 6, 5
- La exposición al apixaban en pacientes con enfermedad renal terminal en hemodiálisis es aproximadamente un 36% mayor en comparación con sujetos con función renal normal 2
Advertencias y Precauciones
- Es esencial realizar un seguimiento regular de signos y síntomas de sangrado en pacientes en hemodiálisis que reciben apixaban 1
- Se han reportado casos raros pero graves de hemorragias en sitios inusuales como pleura, pericardio o espacio intracraneal en pacientes con enfermedad renal grave que reciben apixaban 7
- La adherencia estricta al régimen de dosificación es crítica, ya que omitir incluso una dosis podría resultar en un período sin protección contra el tromboembolismo 3
Alternativas a Apixaban
- La warfarina ha mostrado resultados contradictorios en pacientes en diálisis, con algunos estudios que muestran un mayor riesgo de sangrado sin un beneficio claro para la prevención de accidentes cerebrovasculares 1
- Dabigatran y edoxaban no se recomiendan en pacientes con ESRD en diálisis debido a su mayor aclaramiento renal 3, 1
- Rivaroxaban tampoco se recomienda para pacientes con ESRD en diálisis según las guías actuales 3, 1
Consideraciones para la Toma de Decisiones
- La evaluación de la función renal debe realizarse antes de iniciar apixaban y reevaluarse cuando esté clínicamente indicado y al menos anualmente 3
- En pacientes con enfermedad renal crónica que inician anticoagulación oral, la terapia antiagregante plaquetaria concomitante, incluida la aspirina en dosis bajas, probablemente eleve sustancialmente el riesgo de sangrado y debe usarse con mucha prudencia 3
- Los eventos de sangrado clínicamente relevantes son aproximadamente 10 veces más frecuentes que el accidente cerebrovascular o la embolia sistémica en esta población con anticoagulación 6