How long should a patient with ischemic stroke, atrial septal aneurysm, and patent foramen ovale (PFO) be treated with Aspirin (Acetylsalicylic Acid (AAS)) and Clopidogrel?

Tratamento com AAS e Clopidogrel em Paciente com AVC Isquêmico, Aneurisma de Septo Atrial e Forame Oval Patente

Em pacientes com AVC isquêmico associado a forame oval patente (FOP) e aneurisma de septo atrial, a terapia dupla com AAS e clopidogrel deve ser mantida por 21-30 dias, seguida de monoterapia com AAS ou clopidogrel indefinidamente para prevenção secundária de eventos cerebrovasculares. 1

Fase Aguda do AVC Isquêmico

• A terapia dupla antiplaquetária (AAS + clopidogrel) deve ser iniciada o mais rápido possível após confirmação de AVC isquêmico não cardioembólico por neuroimagem, idealmente nas primeiras 24 horas 1
• Uma dose de ataque inicial de 300-600 mg de clopidogrel e 160 mg de AAS é recomendada no início do tratamento 1
• A terapia dupla antiplaquetária é mais eficaz na redução do risco de recorrência de AVC quando iniciada precocemente 2, 3

Duração da Terapia Dupla Antiplaquetária

• A terapia dupla com AAS e clopidogrel deve ser mantida por 21-30 dias após o evento isquêmico inicial 1
• Estudos mostram que a terapia dupla de curta duração (≤1 mês) apresenta melhor relação risco-benefício, com redução significativa de recorrência de AVC sem aumento significativo do risco de sangramento 2, 3
• A terapia dupla prolongada (>3 meses) aumenta significativamente o risco de sangramento maior sem benefício adicional na prevenção de recorrência de AVC 3

Terapia de Manutenção a Longo Prazo

• Após o período de terapia dupla, o paciente deve continuar com monoterapia antiplaquetária indefinidamente 1
• Em pacientes com FOP e aneurisma de septo atrial, a terapia com AAS (50-100 mg/dia) é recomendada para prevenção secundária de AVC 1
• Em caso de recorrência de eventos isquêmicos apesar da terapia com AAS, pode-se considerar a terapia com antagonistas da vitamina K (INR alvo 2,5; intervalo 2,0-3,0) e avaliação para fechamento do FOP 1

Considerações Específicas para FOP e Aneurisma de Septo Atrial

• A presença de aneurisma de septo atrial associado ao FOP aumenta o risco de eventos isquêmicos recorrentes 4
• Em pacientes com AVC criptogênico e FOP associado a aneurisma de septo atrial, o AAS (50-100 mg/dia) é recomendado como terapia inicial 1
• O fechamento transcateter do FOP pode ser considerado em pacientes jovens (16-60 anos) com AVC isquêmico recente (≤6 meses) e FOP associado a aneurisma de septo atrial (>10mm) 5
• Após o fechamento do FOP, a terapia dupla antiplaquetária (AAS 75mg/dia + clopidogrel 75mg/dia) é recomendada por 3 meses, seguida de monoterapia por pelo menos 5 anos 5

Monitoramento e Segurança

• O risco de sangramento maior aumenta significativamente com a duração prolongada da terapia dupla antiplaquetária 2, 3
• Pacientes com terapia dupla devem ser monitorados para sinais de sangramento, especialmente nos primeiros 30 dias 1
• A proteção gástrica pode ser considerada em pacientes com maior risco de sangramento gastrointestinal 1

Algoritmo de Tratamento

1. Fase aguda (primeiras 24 horas):

   • Iniciar AAS (dose de ataque 160-325 mg) + clopidogrel (dose de ataque 300-600 mg) 1

2. Primeiros 21-30 dias:

   • Manter AAS (75-100 mg/dia) + clopidogrel (75 mg/dia) 1

3. Após 30 dias:

   • Transição para monoterapia com AAS (50-100 mg/dia) ou clopidogrel (75 mg/dia) indefinidamente 1
   • Considerar avaliação para fechamento do FOP, especialmente em pacientes jovens com aneurisma de septo atrial 5

4. Se recorrência de eventos isquêmicos com monoterapia:

   • Considerar terapia com antagonistas da vitamina K (INR 2,0-3,0) 1
   • Reavaliar indicação de fechamento do FOP 1, 5

A evidência atual sugere que a terapia dupla antiplaquetária de curta duração (21-30 dias) seguida de monoterapia antiplaquetária a longo prazo oferece o melhor equilíbrio entre eficácia na prevenção de recorrência de AVC e segurança em termos de risco de sangramento em pacientes com AVC isquêmico associado a FOP e aneurisma de septo atrial 1, 2, 3.