What is the treatment algorithm for Generalized Anxiety Disorder (GAD)?

Algoritmo de Tratamento da Perturbação de Ansiedade Generalizada

O tratamento da Perturbação de Ansiedade Generalizada (PAG) deve seguir uma abordagem estruturada baseada na gravidade dos sintomas, começando com intervenções psicológicas como terapia cognitivo-comportamental (TCC) para casos leves a moderados, e adicionando farmacoterapia com inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS) ou inibidores da recaptação da serotonina e noradrenalina (IRSN) para casos moderados a graves. 1

Avaliação e Classificação da Gravidade

• A escala GAD-7 é uma ferramenta útil para estratificar a gravidade dos sintomas, com pontuações de 0-4 indicando sintomatologia leve, 5-9 moderada, e 10-21 moderada a grave 2
• Sintomas moderados a graves tipicamente apresentam preocupações sobre múltiplas áreas além de apenas preocupações com a saúde, interferem moderada a acentuadamente no funcionamento, e incluem fadiga, distúrbios do sono, irritabilidade e dificuldades de concentração 2
• É essencial avaliar comorbidades, já que o transtorno depressivo maior frequentemente coocorre com PAG, assim como outros transtornos de ansiedade e uso de substâncias 1

Algoritmo de Tratamento por Gravidade

Sintomatologia Leve (GAD-7: 0-4)

• Intervenções de baixa intensidade 2:
  • Educação e monitoramento ativo 2
  • Autoajuda guiada ou não facilitada baseada em TCC 2
  • Atividade física estruturada 2

Sintomatologia Moderada (GAD-7: 5-9)

• Oferecer encaminhamento para serviços educacionais e de suporte 2
• Intervenções de baixa intensidade 2:
  • Autoajuda guiada baseada em TCC, incluindo ativação comportamental e resolução de problemas 2
  • Intervenções psicossociais em grupo 2
  • Considerar farmacoterapia conforme apropriado 2

Sintomatologia Moderada a Grave/Grave (GAD-7: 10-21)

• Encaminhamento para psicologia e/ou psiquiatria para diagnóstico e tratamento 2
• Intervenções de alta intensidade 2:
  • Terapia cognitivo-comportamental (TCC) 2, 1
  • Ativação comportamental 2
  • Atividade física estruturada/exercício 2
  • Terapia de aceitação e compromisso 2
  • Farmacoterapia 2, 3, 4

Intervenções Psicológicas

• A TCC é a intervenção psicológica mais fortemente apoiada para PAG, visando as três dimensões primárias da ansiedade: cognitiva, comportamental e fisiológica 1, 5
• Componentes essenciais da TCC incluem 2, 5:
  • Mudança cognitiva
  • Ativação comportamental
  • Estratégias biocomportamentais
  • Educação
  • Técnicas de relaxamento
• A TCC estruturada visa alcançar melhora sintomática e funcional significativa dentro de 12 a 20 sessões 2
• Psicoterapia psicodinâmica de curto prazo também demonstrou eficácia, embora a TCC tenha se mostrado superior em medidas de ansiedade-traço, preocupação e depressão 5

Intervenções Farmacológicas

• Para PAG moderada a grave, a farmacoterapia é frequentemente indicada 1, 3, 4
• Primeira linha: ISRS (como escitalopram) e IRSN (como duloxetina, venlafaxina) 3, 4, 6
  • Escitalopram (10-20 mg/dia) demonstrou eficácia significativa em três estudos multicêntricos controlados por placebo 3
  • Duloxetina (60-120 mg/dia) demonstrou superioridade sobre placebo em múltiplos estudos 4
• Segunda linha: pregabalina e quetiapina 6
• Os benzodiazepínicos, embora eficazes como ansiolíticos de curto prazo, têm seu uso comprometido por perfil de eventos adversos e potencial para dependência 7, 8
• A buspirona é uma opção, mas carece da eficácia antidepressiva importante para abordar a depressão comórbida 7

Tratamento Combinado

• Para PAG moderada a grave, a evidência apoia uma abordagem combinada de TCC e farmacoterapia, que pode oferecer benefícios adicionais em comparação com qualquer tratamento isolado 1, 8
• A combinação pode ser particularmente útil para pacientes com sintomas graves ou com comorbidades 8

Seguimento e Reavaliação Contínua

• Como a cautela e tendência a evitar estímulos ameaçadores são características cardinais da patologia ansiosa, é comum que pessoas com sintomas de ansiedade não sigam recomendações de tratamento potencialmente úteis 2
• Recomenda-se reavaliação mensal ou até que os sintomas tenham diminuído 2:
  • Avaliar adesão e satisfação com encaminhamentos psicológicos/psicossociais 2
  • Avaliar adesão ao tratamento farmacológico, preocupações sobre efeitos colaterais e satisfação com o alívio dos sintomas 2
  • Considerar redução gradual de medicamentos antidepressivos se os sintomas de ansiedade estiverem sob controle e as fontes ambientais primárias de ansiedade não estiverem mais presentes 2

PAG Resistente ao Tratamento

• Para pacientes que não respondem às abordagens iniciais de tratamento 1:
  • Considerar possíveis diagnósticos de ansiedade comórbidos 2
  • Intensificar intervenções psicológicas com terapia de grupo estruturada conduzida por profissionais de saúde mental licenciados 2, 1
  • Considerar estratégias de aumento ou troca de medicação, embora a base de evidências para o manejo farmacológico adicional seja limitada 6, 8

Considerações Especiais

• A PAG frequentemente tem um curso crônico e recidivante, e a intervenção raramente resulta em resolução completa dos sintomas 9
• O tratamento de manutenção é frequentemente necessário, com muitos pacientes precisando de manejo medicamentoso de longo prazo 8
• Para idosos, crianças e adolescentes, as abordagens de tratamento podem precisar ser adaptadas, com consideração especial para perfis de efeitos colaterais e interações medicamentosas 4, 6