What is the treatment for hypoxic-ischemic encephalopathy?

Penatalaksanaan Hipoksik Iskemik Ensefalopati

Terapi hipotermia adalah standar perawatan untuk hipoksik iskemik ensefalopati (HIE) sedang hingga berat, yang secara signifikan mengurangi mortalitas dan disabilitas neurologis.

Definisi dan Patofisiologi

Hipoksik iskemik ensefalopati (HIE) adalah kondisi serius yang terjadi akibat berkurangnya suplai oksigen ke otak, biasanya sebagai akibat dari henti jantung 1. HIE dapat menyebabkan berbagai gangguan neurologis seperti:

• Palsi serebral, disabilitas neuromotor, gangguan perkembangan, epilepsi, dan masalah kognitif 2
• Risiko kematian yang tinggi pada kasus berat 2, 3
• Kaskade molekuler yang dipicu oleh HIE menyebabkan stres oksidatif, eksitotoksisitas, dan kerusakan inflamasi yang mendorong kematian sel melalui apoptosis atau nekrosis 2

Terapi Hipotermia

Terapi hipotermia adalah standar perawatan utama untuk HIE sedang hingga berat:

• Harus ditawarkan kepada bayi cukup bulan atau mendekati cukup bulan dengan HIE sedang hingga berat yang berkembang 1
• Terapi harus dimulai dalam 6 jam setelah kejadian hipoksia 1, 4
• Suhu harus dipertahankan dengan ketat pada 33-34°C selama 72 jam 1, 4
• Pemanasan kembali harus dilakukan secara bertahap selama minimal 4 jam 1, 4
• Terapi hipotermia mengurangi risiko kematian atau disabilitas perkembangan neurologis mayor sekitar 22-33% 4
• Untuk setiap 5-7 bayi yang diobati dengan terapi hipotermia, satu bayi terhindar dari kematian atau disabilitas perkembangan neurologis yang signifikan 4

Tempat Perawatan

Terapi hipotermia harus dilakukan di fasilitas kesehatan yang memadai:

• Harus dilakukan di fasilitas dengan kemampuan perawatan multidisiplin 1, 4
• Fasilitas harus memiliki sumber daya untuk terapi intravena, dukungan pernapasan, pulse oksimetri, antibiotik, obat antikonvulsan, layanan transfusi, radiologi (termasuk USG), dan pengujian patologi 1, 4
• Pengobatan harus konsisten dengan protokol yang digunakan dalam uji klinis acak 1

Penanganan Kejang

Penanganan kejang merupakan komponen penting dalam manajemen HIE:

• Jika EEG menunjukkan status epileptikus non-konvulsif yang dapat diobati, pengobatan antiepileptik harus dicoba 1, 4
• Kejang epileptik yang memengaruhi kualitas hidup harus diobati, bahkan dengan prognosis buruk 1, 4
• Terapi antikonvulsan harus diberikan dengan dosis yang cukup tinggi dan untuk jangka waktu yang cukup lama 4
• Pada terapi paliatif, cara pemberian alternatif seperti bukal, intramuskular, subkutan, atau rektal dapat dipertimbangkan 1, 4

Manajemen Delirium

Delirium sering terjadi pada pasien dengan HIE:

• Terapkan langkah-langkah umum seperti lingkungan yang tenang untuk mendorong orientasi dan mencegah delirium 1, 4
• Lakukan EEG untuk membedakan antara delirium hipoaktif dan status epileptikus non-konvulsif yang dapat diobati 1, 4
• Terapi obat harus didasarkan pada gejala dan dampaknya terhadap kualitas hidup 1, 4

Manajemen Tambahan

• Posisikan pasien dengan kemiringan kepala 20-30° untuk mengoptimalkan perfusi serebral sambil meminimalkan tekanan intrakranial 4
• Pertahankan tekanan darah sistolik >110 mmHg untuk mencegah cedera serebral sekunder dan menjaga aliran darah otak 4
• Pastikan oksigenasi yang adekuat dengan dukungan pernapasan yang sesuai 4
• Targetkan PaCO₂ 4,5-5,0 kPa, dengan hiperventilasi hanya digunakan jangka pendek saat ada bukti peningkatan tekanan intrakranial 4
• Gunakan salin 0,9% sebagai kristaloid pilihan untuk manajemen cairan 4

Prognostikasi

Prognostikasi penting dalam manajemen pasien dengan HIE:

• Hindari prognostikasi dini, karena dapat menyebabkan bias "self-fulfilling prophecy" 4, 5
• Lakukan penilaian klinis/neurologis harian, dengan evaluasi paling penting dilakukan setelah pemanasan kembali jika manajemen suhu target diterapkan 4, 5
• Singkirkan faktor perancu seperti sedatif, gangguan elektrolit signifikan, dan hipotermia sebelum prognostikasi 4, 5
• Gunakan pendekatan komprehensif, termasuk pemeriksaan klinis, tes elektrofisiologis, biomarker, dan pencitraan neurologis 4, 5
• Prognosis buruk ditunjukkan oleh setidaknya dua dari berikut: tidak adanya refleks pupil dan kornea, tidak adanya respons N20 SSEP bilateral, pola EEG sangat ganas, NSE >60 μg/L, status mioklonus, atau cedera anoksik difus yang luas pada pencitraan neurologis 4, 5

Terapi Eksperimental

Beberapa terapi eksperimental sedang dieksplorasi:

• Sel punca mesenkimal, faktor neurotropik yang berasal dari otak, dan agonis hormon pelepas gonadotropin sedang diteliti untuk neuroregenerasi 2
• Beberapa agen neuroprotektif menjanjikan ketika dikombinasikan dengan hipotermia dan sedang memasuki uji klinis 3

Kesalahan Umum yang Harus Dihindari

• Mengandalkan satu indikator prognostik dapat menyebabkan prediksi yang tidak akurat 4, 5
• Bahkan periode hipoksia singkat dapat memperburuk cedera otak sekunder 4
• Hipovolemia dan hipotensi harus dihindari, karena dapat berdampak buruk pada hasil neurologis 4
• Bias "self-fulfilling prophecy", di mana prognostikasi negatif dini menyebabkan penghentian perawatan, harus dihindari 4, 5